抗心绞痛药AntianginalDrugs药理教研室一、概述心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。冠状动脉(狭窄,痉挛)供血(供氧)灌流减少收缩力减弱运动,情绪紧张,交感张力增加需氧I.常见临床症状-心绞痛-心肌梗塞-缺血性心肌病II.分型-劳累性心绞痛-自发性心绞痛-混合性心绞痛III.新的缺血症状-心肌顿抑(1975)-心肌冬眠(1984)-缺血预处理(1986)有氧缺氧(乳酸,无机P,H+,腺苷,ATP)胸痛代谢改变心电图改变K+ST抬高,T波改变心律失常心肌缺血缺氧的原因心肌供氧与需氧失去平衡心肌供氧与需氧失去平衡心肌供氧冠脉血流量冠脉灌注压侧枝循环舒张时间心肌耗氧心肌收缩力心室壁张力心率心肌缺血缺氧的原因心肌供氧与需氧失去平衡心肌供氧与需氧失去平衡目前已知的药物主要是通过心肌耗氧而达到治疗目的。治疗原则：冠状动脉供血供氧or心肌耗氧心肌供氧冠脉血流量冠脉灌注压侧枝循环舒张时间心肌耗氧心肌收缩力心室壁张力心率抗心绞痛药物分类NitroglycerinNOcGMPMyosinLightChainPi硝酸酯类：硝酸甘油Propranololβ-受体阻滞剂：普萘洛尔Ca++Nifedipine钙拮抗剂：硝苯地平硝酸酯类硝酸甘油（Nitroglycerin），硝酸异山梨酯，戊四硝酯，单硝酸异山酯均为硝酸多元酯具高脂溶性-O-NO2发挥疗效的关键部分。硝酸甘油硝酸异山梨醇酯硝酸酯类化学结构硝酸甘油（Nitroglycerin）【药理作用】舒张全身静脉和动脉，降低心脏前后负荷；改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注。一、改变血流动力学，心肌耗氧量↓Littledose:扩张静脉(容量血管),降低前负荷：回心血量↓—心室容积—室壁张力↓—前负荷↓—心肌耗氧量↓；治疗量时——总耗氧量↓Largerdose:舒张动脉(阻力血管)，降低后负荷：—外周阻力↓心脏作功↓—后负荷↓—心肌耗氧量↓；低血压时—反射性心率↑,心肌收缩力↑—耗氧量↑硝酸甘油（Nitroglycerin）缺血部位体循环降低前负荷减少回心血量降低后负荷扩张动脉阻力血管扩张静脉毛细血管扩张硝酸酯类gliceril-trinitrátizosorbide-dinitrateizosorbide-5-mononitrate2.改变心肌血液的分布，增加缺血区血供。选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管：促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区，——改善缺血区的血流供应。降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量—左室舒张末压力,左室肌壁张力—心内膜血管阻力—利于血液从心外膜流向心内膜缺血区；硝酸甘油（Nitroglycerin）硝酸酯类：进入细胞—释出NO2-加H+还原生成NO与巯基反应生成硝基硫醇类（S-nitrosothiols）中间产物活化鸟苷酸环化酶cGMP生成细胞内游离钙浓度,激活cGMP依赖蛋白激酶抑制收缩蛋白血管扩张。【舒张平滑肌的作用机制】硝酸甘油（Nitroglycerin）鸟苷酸环化酶(+)GPT[Ca2+]松弛cGMP依赖蛋白激酶(+)收缩蛋白松弛(—)内皮细胞多种激动剂Ach,5HT,缓激肽等NO瓜氨酸L-精氨酸NO合酶(+)NO平滑肌细胞H+有机硝酸酯cGMP组织巯基硝基硫醇类R.SNOR-SHNO2-舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%），且可避免“首过效应”；经皮肤吸收：2%软膏或贴膜剂睡前涂抹。【体内过程】硝酸甘油（Nitroglycerin）防治各类心绞痛发作：首选药物速效类：用以即时解除或缓解急性发作;坐位含服;(卧位—回心血量；站位—体位性低血压)；长效类：预防发作。缩小心梗面积充血性心力衰竭：强心苷疗效不佳时。急性呼吸衰竭和肺动脉高压【临床应用】硝酸甘油（Nitroglycerin）【不良反应及耐受性】扩张血管继发的不良反应——面部潮红，反射性心率增快，脑血管扩张，颅内压增高，搏动性头痛，体位性低血压，晕厥；眼内血管扩张——眼内压升高，青光眼禁用。硝酸甘油（Nitroglycerin）机制：亚硝酸根离子（NO2-）迅速使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白—血红蛋白携氧能力下降;静脉注射亚甲蓝(美蓝)解救——使高铁血红蛋白还原为血红蛋白。高铁血红蛋白血症：硝酸甘油（Nitroglycerin）连续服用2－3周后即可出现；本类药物存在交叉耐受性；耐受...
