学校学生健康体质调查表尊敬的家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，为促使学生积极参与各项活动，学校需要全面了解学生体质状况。现进行学生体质健康调查，敬请家长密切配合。您孩子如有或曾经有过以下情况，请在□内打√，尽量详填，以做为参考。□1心脏病□2哮喘□3糖尿病□4肾脏病□5血液病□6血友病□7癫痫□8疝气□9软骨病□10易流鼻血□11肝炎□12肺病□13肿瘤部位：_______________________□14过敏部位：______________________________□15肢体残障部位：__________________□16曾经骨折部位：___________________________□17曾开刀部位：_____________________□18其它：______________________________□19健康情况,您孩子不能参加的学校活动有：________________________________请您务必保证所填写内容真实，如有虚假，由此引起后果由家长承担责任。您孩子在_________年级________班，姓名____________。家长签名___________（务必签名）为能在学生发生紧急状况时能立即联络到家长，请您务必详细填写“紧急联络人”资料。学生在校生病时的紧急联络人（请填上能联系上的）关系人父母亲朋好友：有条件多填几处不同电话姓名家庭电话单位电话移动电话学生生病需紧急送医时，是否有指定医院？□没有□有医院名称：__________________家长签名：_________（务必签名）如未指定特殊医院，为顾及学生安全及争取时间，本校将视情况将学生送至最近的医院就医。备注：1．原则上内科疾病通知家长后，由家长决定是否让学生就医。2．如有紧急伤病校方会先将学生迅速送医，并在同时通知家长。3．当天若有特殊行踪请告知小孩您的去向，并保持通讯工具畅通。4．电话若有变更，请及时告知学校。
