wsj_7173@163.com病史采集病史采集是基本功病史采集是鉴别诊断学病史采集是临床思维的具体表现◎病史采集是基本功1、病史采集的内容2、病史采集的方法3、病史采集的注意事项1、病史采集的内容一般项目主诉现病史（起病情况、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况）既往史个人史婚姻史月经史家族史2、病史采集的方法态度要认真、亲切、耐心以病情主题为线索，灵活启发防止暗示性套问不断分析、综合、归纳病人的各种症状间的内在联系，做出初步诊断3、病史采集的注意事项危重病人的处理语言通俗易懂（术语、方言）可靠性（直接询问病人或最直近的人）一手资料必须亲自问诊得到◎病史采集是鉴别诊断学临床常见症状：☆发热☆疼痛（头、胸、腹）☆腹泻☆呼吸困难☆黄疸☆咳嗽与咯痰☆抽搐☆咯血☆意识障碍☆恶心与呕吐☆呕血与黑便发热□病因（1）感染性发热（2）非感染性发热（无菌性坏死物质的吸收、抗原抗体反应、内分泌与代谢障碍、散热减少、调节中枢功能失常、植物神经功能紊乱）□问诊要点（1）时间长短、起病缓急、有无恶寒、寒战、出汗（2）体温变化规律并分析热型（3）伴随症状（意识障碍—中枢，腹泻—肠道感染，皮疹—麻疹、猩红热）（4）传染病接触史、饮食不洁史、手术史、等，注意季节与地区腹泻□病因（1）急性腹泻急性肠疾病（肠道感染、细菌性食物中毒）、急性中毒、急性全身感染、其他（变态反应性疾病、内分泌、药物副作用）（2）慢性腹泻消化系统疾病（肠源性、胃原性、胰源性、肝胆原性）全身疾病（内分泌代谢障碍、过敏、神经官能症、其他如放射性肠炎）□问诊要点（1）季节及流行病学调查（2）发病情况、诱因、缓解因素、病程、诊疗经过（3）既往史、个人史（4）伴随症状中度脱水——霍乱、沙门菌食物中毒发热——菌痢、肠结核、败血症、甲状腺危象里急后重——痢疾、肠癌皮疹——麻疹、伤寒、过敏性紫癜关节痛——溃疡性结肠炎，克隆病体重进行性减轻——癌，吸收不良综合征腹部包块——肿瘤、结核、血吸虫肉芽肿进食数小时呕吐、腹泻、腹痛——食物中毒广谱抗生素，黄绿水样便，有蛋花样粘液或洗肉水样便——伪膜性肠炎吐泻均剧，不腹痛不里急后重，米泔水便——霍乱◎病史采集是临床思维的具体表现问诊的过程是一个疾病的诊断过程问诊的过程是一个寻找治疗最佳方案的过程※建立中医思维临床思维，是一种基于学科理论的思想方法，是连接理论与实践的桥梁。西医表现为严密的逻辑思维。中医则讲究灵活的辩证思维。中医学具有环境—形神医学模式整体方法、辨证论治和系统方法是中医学的基本哲学方法。整体观念、阴阳学说及五行学说※无数临床实践证明，放弃几千年行之有效的思维方法，单纯从微观的病原、病灶着眼施治，抛弃中医重视研究患者在宏观条件下的个体反映，是不能提高中医疗效的。※提高中医思维能力的方法：读经典，多临床，跟名师，新教法，厚文化，精技能病史采集题考核样题试题：简要病史：女性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。要求：请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，回答你如何进行询问患者现病史及相关病史内容。时间：5分钟；分值：100分。答：一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因（2）头晕、头痛的特点：性质、程度、具体部位及发作时间（3）伴随症状，如恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等（4）发病以来的一般情况：体重、饮食情况、二便情况等（5）结合中医“十问”，记录目前情况2.诊疗经过（1）是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果（2）应用过何种治疗及效果二、相关病史1.药物过敏史：有无药物过敏2.与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素提示：本病考虑高血压病例题1(sp病人)您是一位普外科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。病例简介病人，男性，54岁生命体征：T：37.8P℃：90次/分R：20次/分BP：120/70mmHg实验室检查：（在门诊做过的）血常规Hb：11g/L；WBC：12.9×10q/L尿...
