特殊心电图现象在急诊中的快速识别与处理承德市中心医院承德市120急救中心程瑞年24/12/251一、宽QRS心动过速处理——三步法24/12/252宽QRS心动过速处理第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下列情况，评估是稳定型还是不稳定型）1）心衰2）血压下降或休克3）急性心肌缺血4）一过性意识丧失或抽搐5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRS心动过速，不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。24/12/253宽QRS心动过速处理第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）1）既往是否有预激史2）本次发作宽QRS频率是否≥240次/分3）是否可见预激波或心室律绝对不齐如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静注。注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病24/12/254宽QRS心动过速处理第三步：两个方案（如为稳定型，并且不存在上述特征）Brugada方案Vereckei方案24/12/25524/12/256RBBB型V1单或双相波呈R、QR、RS形V6R/S＜1、QS、QR、QRS形LBBB型V1、V2R＞30ms或RS＞70ms，S波有切迹V6是QS或QR图形特点（V1、V2、V6）24/12/25724/12/25824/12/259Vereckei的aVR四步法判断标准24/12/2510第一步：QRS波起始为R波24/12/2511第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms24/12/2512第三步：QRS波起始部位有顿挫24/12/2513第四步：Vi/Vt值≤124/12/2514宽QRS心动过速处理如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘酮150ml10分钟内静注，如需要可重复，最大量2.2克/24小时，如无效可同步电复律。如为室上速伴差传：给予腺苷6－12毫克快速静注，或地尔硫卓等。不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无上述药物或条件可用利多卡因静注。24/12/2515二、特发性室速24/12/2516CompanyLogo心脏结构正常无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效特发性室速特点24/12/2517CompanyLogo起源部位24/12/2518CompanyLogo右室流出道特发性室速ECG特点右室右室IVT--IVT--儿茶酚胺敏感型室速：儿茶酚胺敏感型室速：――起源于右流出道，起源于右流出道，――呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏，呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏，――QRSQRS波时限等于波时限等于0.12s0.12s或轻度增宽。或轻度增宽。24/12/2519CompanyLogo右室流出道特发性室速ECG24/12/2520CompanyLogo左室左室IVT--IVT--分支型室速：分支型室速：――多起源于左室间隔部，多起源于左室间隔部，――呈右束支阻滞图形，电轴左偏，呈右束支阻滞图形，电轴左偏，――QRSQRS波时限≤波时限≤0.12s0.12s，，――心室率心室率150150－－200200次次/min/min，节律匀齐。，节律匀齐。――食管导联食管导联ECGECG常揭示室房分离；常揭示室房分离；――食管心房调搏常不能终止室速发作食管心房调搏常不能终止室速发作左室心尖部特发性室速ECG特点24/12/2521CompanyLogo左室心尖部特发性室速ECG24/12/2522CompanyLogo特发性室速治疗1、药物治疗左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。右室IVT：可用腺苷（ATP）或β受体阻滞剂治疗。2、直流电复律：对于药物不能终止的IVT或伴有血流动力学障碍者应施行同步直流电复律。3、对室速反复发作者，可行射频消融治疗。4、预防复发：维拉帕米口服40－80mg每日3次。普罗帕酮150－200mg口服每日3次，可控制室速发作。胺碘酮无效者可试用口服，儿茶酚胺敏感IVT口服β受体阻滞剂预防。24/12/2523三、尖端扭转室速24/12/2524尖端扭转性室速（Tdp）频率为250-350次/分QRS波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”原因:严重低钾血症钾通道疾病先天性疾病(长QT综合征)24/12/2525“纺锤”&“麦浪”24/12/2526Tdp发作24/12/2527治疗—药物诱导的QT间期延长停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc≥500ms或比基线延长60ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物监测：监测心动过缓和电解质24/12/2528治疗—电复律除颤：不稳定多形性室速，不能自行终...
