病例病例主诉：胸痛反复发作两年，主诉：胸痛反复发作两年，1h1h前复发。前复发。现病史：患高血压现病史：患高血压1414年。两年前开始做剧烈活年。两年前开始做剧烈活动后感心前区疼痛，休息后可缓解。发病动后感心前区疼痛，休息后可缓解。发病11年年后需用硝酸甘油或速效救心丸才能缓解。今晨后需用硝酸甘油或速效救心丸才能缓解。今晨大便时，突发心前区剧烈胸痛伴胸闷憋气、出大便时，突发心前区剧烈胸痛伴胸闷憋气、出汗，左肩背部疼痛，舌下含服速效救心丸无明汗，左肩背部疼痛，舌下含服速效救心丸无明显缓解，急来院。显缓解，急来院。体检：脸色苍白、面容痛苦、呼吸急促。体检：脸色苍白、面容痛苦、呼吸急促。HRHR：：9696次／分，次／分，BP:160/100mmHg,ECG:STBP:160/100mmHg,ECG:ST段抬高。段抬高。诊断：①高血压；②冠心病；③心绞痛诊断：①高血压；②冠心病；③心绞痛抗心肌缺血药抗心肌缺血药抗心绞痛药抗心绞痛药(Antianginaldrugs)(Antianginaldrugs)本次授课内容心绞痛的临床表现及病理生理学基础。抗心绞痛药物的药理作用、临床应用及不良反应。硝酸酯类受体阻断药钙通道拮抗药心绞痛冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。心肌缺血缺氧的原因有很多，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，缺血性心脏病）最常见.病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间1-5min(<15min)，休息或用药物治疗后常可缓解。心绞痛典型表现1、劳累性心绞痛：心肌需氧时发作(劳累、情绪激动、受寒或饱食)包括稳定型心绞痛（最常见）、初发型和恶化型心绞痛。2、自发性心绞痛：发作与心肌需氧无关，时间长而重。包括卧位型心绞痛、变异性型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛。3、混合性心绞痛：前两者混合出现。心绞痛的分型(WHO)心肌缺血O2demandO2supply胸痛室内压室内容积心肌收缩力心率心室壁张力冠脉血流灌注压冠脉阻力侧支循环腺苷、乳酸、丙酮酸、组胺、k+，心绞痛的病理生理学机制O2demandO2supply灌注时间11..增加供氧增加供氧：：舒张冠状动脉；促进侧支循环形成。舒张冠状动脉；促进侧支循环形成。2.2.降低耗氧降低耗氧：：舒张动、静脉，↓心脏负荷，舒张动、静脉，↓心脏负荷，↓室壁张力↓室壁张力;↓;↓心率心率;↓;↓心收缩力。心收缩力。33..改善心肌代谢改善心肌代谢：：↓↓Ca2+Ca2+4.4.抑制血小板聚集，抗血栓形成抑制血小板聚集，抗血栓形成。。抗心绞痛药的基本作用抗心绞痛药的基本作用抗心肌缺血药的分类抗心肌缺血药的分类1.硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯2.-R阻断药：普萘洛尔3.钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓4.抗血小板和抗血栓药5.其他第一类：硝酸酯类第一类：硝酸酯类【常用药】：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等；CH2-ONO2CH2-ONO2CH2-ONO2【常用药】：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等；硝酸甘油硝酸甘油((NitroglycerinNitroglycerin))的药动学的药动学•口服肝首过效应强,生物利用度不足10%，故不宜口服。•舌下给药，1~2min起效，作用维持20~30min。硝酸甘油药理作用硝酸甘油药理作用•1降低心肌耗氧量•2增加冠脉血流量，改善缺血区血流供应•3缺血心肌的保护作用松弛血管平滑肌①小剂量：舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓；②大剂量：舒张A→左室内压和室壁张力↓→耗氧量↓1.降低心肌耗氧量扩张粗大的输送血管或侧枝血管。缺血区阻力血管扩张，血流易从非缺血区的输送血管经侧枝血管流向缺血区2.增加缺血区血供非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管扩张V室内压力扩张A室壁张力药物正常狭窄增加心内膜下血供↑NO、降钙素基因相关肽(CGRP)保护心肌细胞，减轻缺血性损伤，缩小梗死范围、改善左室重构。3.缺血心肌的保护作用【松弛血管机制】Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PKSMC鸟苷酸环化酶（GC）cGMP硝酸酯类药物CGRP↑1.心绞痛：各型心绞痛，稳定型首选。预防：软膏剂、贴剂、长效硝酸酯类（硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯）预防夜间发作。治疗：...
