张广林--肺血栓栓塞症概要VIP免费

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症pulmonarythromboembolispulmonarythromboembolismmPTEPTE酒泉市人民医院肿瘤科酒泉市人民医院肿瘤科张广林张广林概述概述•VTE(静脉血栓栓塞症)包括PTE(肺血栓栓塞)与DVT(深静脉血栓)，PTE常为DVT的并发症•PT(肺栓塞)主要是PTE，还包括脂肪、羊水、空气栓塞•PTE是由于肺动脉或某一分支被血栓堵塞而引起的严重并发症。•栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称肺梗死•在美国每年50万以上人患有症状的肺栓塞，在临床死亡原因中居第3位一、一、诊断诊断根据以下临床情况怀疑根据以下临床情况怀疑PTEPTE(1)对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识(2)临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义(3)结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病(4)宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能的排除诊断(5)下肢静脉超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性一、一、诊断诊断进一步确定诊断进一步确定诊断•对疑诊病例合理安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具有重要的诊断或排除诊断意义，如为非诊断性异常，则需进一步做螺旋CT或肺动脉造影•疑诊PTE，即应检查下肢静脉有无深静脉血栓，及其它PTE的成因和危险因素一、一、诊断诊断分类，鉴别诊断分类，鉴别诊断•临床类型分五类：急性肺心病，猝死，肺梗塞，“一过性”不能解释的呼吸困难，慢性反复肺栓塞•注意除外冠心病、肺炎、支气管扩张、COPD、大动脉炎、原发性肺动脉高压、肺动脉肿瘤、结缔组织病等疾病一、一、诊断诊断分类分类•大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降•次大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱（右心室前后径/左心室前后径＞0.6，或右心室壁运动幅度＜5mm或临床上出现心功能不全的表现•慢性栓塞性肺动脉高压：进行性呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象：肺动脉内偏心性分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则，UCG及ECG显示慢性肺原性心脏病病理及病生理改变病理及病生理改变神经体液因素：•较大的肺栓塞可引起支气管痉挛、肺泡表面活性物质减少、肺泡萎缩及肺通气/血流比失衡•气道阻力增加、肺含气量减少、死腔通气和肺内分流增多•低氧血症、低碳酸血症、碱血症•肺动脉主要分支受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰，进而左心衰，冠状循环障碍等病理及病生理改变病理及病生理改变通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，其实很少发生肺梗死。为什么？•肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道。只有当支气管动脉和/或气道受累时才发生肺梗死。•肺循环阻塞时，支气管动脉吻合不受影响，能维持肺实质的营养。一、临床表现一、临床表现1.症状（记录时间精确到小时）（1）平素血压（2）以下症状开始时间：呼吸困难（分6级）：0级：无呼吸困难，1级：在大运动量时发生呼吸困难；2级:上2层楼或平地中负荷步行出现呼吸困难；3级：缓坡不负荷步行、上2层楼或平地轻负荷步行出现呼吸困难；4级：平地走路呼吸困难；5级：静息下呼吸困难有无胸膜性或心绞痛样胸痛，咳嗽，咯血；心悸，晕厥，惊恐、濒死感等（1）体重，身高，体温，脉搏，呼吸频率（2）血压，发病后出现的最低血压本次发作期间有无体循环收缩压<90mmHg，或较基础值降低较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。（3）紫绀（4）颈静脉充盈或怒张（5）肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音（6）肺动脉瓣区P2亢进或分裂,P2＞A2,三尖瓣区收缩期杂音（7）肝脏肿大、压痛（8）...