子宫剖宫产瘢痕妊娠-(1)VIP免费

子宫剖宫产瘢痕妊娠北京大学第一医院左文莉2009年10月子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）概念异位妊娠的一种少见形式子宫内的异位妊娠（子宫肌层妊娠的一种特殊形式）有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕英文表达（ectopic）pregnancyinaCaesareansectionscar（ectopic）pregnancywithinaCaesareanscar（Ectopic）pregnancyimplantedinpreviousCaesareanscarIsthmicpregnancylocatedinapreviousCaesareansectionscarintramuralpregnancyinCaesareansectionscarimplantationofagestationalsacinaCaesareansectionscarCSP发生率曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。台湾Seow等2004年报告：－有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为0.13%（10/7980）；－有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）；－占早孕门诊的1/2656。Jurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。因发生例数少，不易做出明确统计发病增加的原因剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在裂隙）宫腔操作增加(人流、宫腔镜手术)阴道B超的应用：及早发现IVF-ET的广泛开展患者一般资料发病年龄：经产妇各年龄段，最小23岁，最大46岁孕周：早孕，6~7周为主，最早4周剖宫产史：大多为1次，最多4次其他病史：宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、肌瘤挖除、人工流产等IVF/ET：单纯CSP或合并宫内孕与剖宫产间隔时间：5个月～17年临床表现与体征有或无停经史有或无早孕反应阴道出血（多为无痛性）人流术时大出血，或术后持续出血药流大出血或持续出血，可突然大出血药流失败刮宫大出血子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块血HCG测定正常升高较正常妊娠水平低接近非孕期水平辅助检查措施B超显像为确定诊断的主要方法CDFI三维超声MRI腹腔镜及宫腔镜检查B超+CDFI最好超声显像特点（1）子宫增大或略增大，峡部增宽子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心胎停育较多见或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不均质、低回声团块严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短超声显像特点（2）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚。CDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加，阻力指数（RI）降低鉴别诊断可以没有CS史绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处超声显像子宫峡部肌层正常形态妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症子宫峡部妊娠子宫峡部妊娠宫颈妊娠子宫多为葫芦状子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊孕囊在颈管内，颈管膨大内口多关闭子宫峡部与肌层正常结构无痛性不规则出血或突然大出血滋养细胞疾患近期有葡萄胎或流产、分娩史血HCG水平异常升高，可持续升高或不降很少在CS部位CDFI包块血流丰富有时不易鉴别难免流产子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形、剥离至宫腔下部内口开张峡部肌层结构正常出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。不全流产宫腔或颈管内有残留组织，不均质峡部肌层结构正常有排出孕囊史子宫肌瘤变性无停经史无早孕反应HCG正常多无不规则出血观察包块无变化CDFI包块周边多无血流其它病变子宫壁损伤（人流或清宫术后）阔韧带血肿（人流或清宫术后）功血：子宫形态正常，HCG正常输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别误诊的原因未做B超检查－盲目做人流或药流－人流或药流后出血，盲目刮宫B超检查不仔细或不认识临床过分相信超声显像报告（错误的报告）对病史、HCG及超声显像检查综合分析不够CSP并发症自然流产子宫破裂子宫出血：失血性休克失血性贫血早产前置胎盘胎盘植入治疗原则：去除病灶，保留子宫，保存生育力决定治疗方案的依据：首先明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度十分重要，特别是准备进行刮宫手术时CDFI状况及血HCG水平甲氨碟呤(MTX)适应症：各种类型的C...