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第三讲变应性鼻炎（AllergicRhinitis）鼻出血（Epistaxis，Nosebleed）鼻骨骨折（Fractureofnasalbone）Prof.RongmingGeTongjiHospitalofTongjiUniversityShanghai,China（1）变应性鼻炎(allergicrhinitis)P.75特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎症介质（组胺）释放为开端、有免疫活性细胞(immunocompetencecells)和促炎细胞(proinflammatorycells)及细胞因子(cytokines)等参与的鼻黏膜炎症性反应性疾病。以频发喷嚏、过量鼻分泌物和显著鼻塞等症为主要临床特征。传统分为常年性和季节性两种，前者多，可发生在任何年龄，青少年多。一、病因特应性个体(atopicindividual)对致敏原刺激,产生变态反应病变,变应原有三种来源方式吸入:花粉、尘埃、动物羽毛、真菌、粉尘食入:生>熟食物,奶,虾,蛋,海鲜,豆,肉,药物接触:化妆品,肥皂,油漆,胶水,酒精碘酒,氨水,升汞二、发病机制：变应原查找过敏原,避开机体产生IgE附于介质细胞表面(肥大,嗜硷细胞)脱敏疗法,产生特异性IgG变应原再次攻击变应原与IgE桥连介质细胞脱颗粒胆碱能神经兴奋释放介质刺激感觉神经末梢(组织胺,5-羟色胺,速激肽P物质)释放乙酰胆碱鼻痒,喷嚏血管扩张,通透性增加,血浆腺体分泌增多渗出,嗜酸细胞浸润粘膜水肿,分泌物增多出现嗜酸细胞WHOARIA(alliergicrhinitisimpactonasthma)分类法（2001）间歇性持续性症状发生天数症状发生天数<4天/周或病程<4周>4天/周和病程>4周轻度中～重度（下列一项或多项）睡眠正常睡眠不正常日常活动、体育和娱乐正常日常活动、体育和娱乐受影响工作和学习正常不能正常工作或学习有令人烦恼的症状ARIA2008对大量的治疗方式进行评估，关于药物治疗：»鼻用糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法H1»抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物»白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物»舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法EP3OS2005年欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉意见书（EuropeanPositionPaperonRhinosinusitisandNasalPolyps）对CRS作了更加详细的定义。从循证医学佐证出台一系列推荐临床用药。尽管并没有得到全世界公认，但对AR、CRS和FESS及围手术期提出的推荐性用药无疑是经得起循证医学考验的参考资料CP3OS2008.9.22～24南昌全国慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议将讨论通过三、症状：鼻痒、喷嚏、清涕、鼻闭、嗅觉下降四、诊断：1.病史家族,职业,接触,环境,食物,季节,症状;常伴有过敏性哮喘(allergicasthma)2.检查鼻粘膜水肿,苍白,以下甲为著,收缩良,分泌物稀薄.涂片:嗜酸细胞增多,粘膜息变或鼻息肉形成.3.应与血管舒缩性鼻炎、神经反射性鼻炎(与过敏无关)、急性鼻炎（感冒体征）相鉴别（下表）急性鼻炎变应性鼻炎血管运动性鼻炎病因病毒有过敏原无特殊性(精神内泌理化)发病时间无规律,渐起季节,常年常年性全身症状较明显无无局部检查鼻甲大,充血鼻甲肿,苍白鼻甲肿,苍白持续时间一周左右不定发作突然,消失亦快鼻细胞学炎性细胞多嗜酸细胞多肥大细胞多检查五、治疗特异性治疗•查找过敏原：自查、皮试、避开•脱敏疗法：低浓度脱敏使机体产生IgG抗体（封闭抗体）阻止介质表面的IgE与变应原结合，阻止细胞脱颗粒释放介质的过程•组织脱敏法：1/10万0.1ml皮下注射,qd,逐渐增量,使产生耐药性非特异性治疗•糖皮质激素：伯克纳（丙酸倍氯米松）辅舒良（丙酸氟替卡松）雷诺考特（布地奈德）、内舒拿（糠酸莫米松）•抗组胺药：扑尔敏、苯海拉明、息斯敏、特非那丁、盐酸西替利嗪、酮替芬、仙特明、开瑞坦、开瑞能•肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠、酮替芬•减充血药：易致扩血管后作用，引起药物性鼻炎•抗胆碱药：减少分泌物，对鼻痒喷嚏无效•其它：降低鼻黏膜敏感性冷冻、激光、微波、射频、手术翼管神经或筛前神经切断术变应性鼻炎≠不治之症变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准（1997海口）常年性变应性鼻炎诊断标准记分条件：1.常年发病2.喷嚏（＞3）清涕鼻黏膜肿3.发病累积＞6月/年，＞半小时/日4.病程≥1年记分标准病源、病史、典型症状体征各1分，共3分变应原皮试㈩，≥1种（++）或以上各2分，共4分IgE抗体㈩或变应原鼻激发试验㈩鼻分泌物涂片：嗜酸㈩和/或刮片肥大㈩...