细菌耐药现状及耐药变迁卫生部北京医院张秀珍•社区感染细菌耐药性•革兰阳性细菌耐药性•肠杆菌科细菌耐药性•非发酵革兰阴性杆菌耐药性为什么要进行细菌耐药性监测？？？•经验用药必不可少。•正确的经验用药可降低死亡率。•细菌获得新的耐药机制，导致耐药变迁。起始恰当经验治疗－－死亡率低AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal.Chest1999;115:462-474.0102030405060所有原因0102030405060与感染相关医院死亡率(%)不恰当治疗恰当治疗p<0.001p<0.001在一项针对加强监护病房内感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率较低延迟抗生素给药的危害?•14,069个>65岁的病人从美国3555急诊单位入选•医院内死亡率为10.3%，其中30天死亡率为15.3%•30天死亡的相关因素：延迟8h给药：OR为0.85，95%CI（0.75～0.96）TimeofinitialantibioticMeehanet.al.,JAMA1997;278:2080-2084诊断后给予抗生素的时间（h）校正的30天死亡率OR值（95%CI）－Luna（阿根廷）Chest1997•对象：内外科ICU132例VAP•方法：全部病例行BAL，49.2%细菌阳性•结果：治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBL等)和MRSA的存在有关，与先期接受抗生素治疗与否无关（P>0.05）•病死率：细菌培养阳性组Vs阴性组无差别调整组71.4%Vs对照组69.6%(P=0.899)足够组37.5%Vs不足组91.2%（p<0.01）证据经验用药是无奈但是必须的•细菌报告滞后•感染复杂不易确定病原,经验用药是生命的需要•急诊教授讲：99+1不等于100•ICU教授：我们科的病人在1h内用药正确对死亡率影响极大重要指南的循证要求•ATS：美国胸科学会，•IDSA：感染疾病学会•两学会获得一致意见：新指南认为门诊CAP病原学检测是随意的，抗菌治疗大多仍是经验治疗•但对有流行病学意义的病毒、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌必须有病原性诊断重要指南的循证要求•ERS：欧洲指南认为微生物检查通常不用于初始治疗•JRS：日本指南对CAP病人可做肺炎链球菌和军团菌的尿抗原•对住院病人均须做微生物检查，而且应在治疗前2005-2006年中国呼吸道感染常见病原菌耐药监测社区感染治疗更依赖于经验治疗，细菌耐药性的迅速发展使以往的经验发生改变,连续对社区呼吸道感染病原菌的耐药性监测的资料可作为临床医生经验选择抗菌药物的重要依据。不同呼吸道感染病原分布%感染类型流感肺炎链球菌卡他莫拉MSSAB-溶血链球菌AECB8113600CAP58251151扁桃体炎41400514咽炎471941119急性支气管炎继发感染59.33.75.607.4窦炎5.929.435.3029.4中耳炎73.55.95.95.98.8其他5.926.547.12.917.6肺炎链球菌不是最主要的致病菌•1989年Marrie等人在北美NovaScotia5年前瞻性研究，采用非常严格的方法鉴定，在CAP患者中肺炎链球菌的分离率是8%；•Steinhoff和Lode在欧洲柏林的研究CAP患者肺炎链球菌分离率是12.7%不同方法鉴定结果不同分类分离菌株867夹膜抗原+DNA+经典标准(+)DNA+9(1%)9/9(100%)9/9(100%)经典标准(+)DNA-21(2.4%0/21(0%)0/21(0%)Optochin或胆汁溶解(+))25(2.9%)0/25(0%)1/25(4%)Optochin或胆汁溶解(-)812(93.1%)0/7(0%)MoelleringRCJr检查文献•15篇耐药监测报告绝大多数用Optochin或胆溶鉴定肺炎链球菌，有2篇有血清分型和PCR方法•可能将草绿链球菌或温和链球菌误作为肺炎链球菌，而前两者对青霉素耐药率很高肺炎链球菌与其他溶血链球菌敏感性比较分离部位株数敏感率%PENSXTERYLVXCLI血液4571529810095口咽部DNA+DNA-107833781001002152429100100105株肺炎链球菌对6种抗菌药物敏感性%7074.34.861.961.91000.9512.40.92115.20020406080100120CECCPRAZMPENAMPMXF0510152025S%I%肺炎链球菌对阿奇霉素和青霉素的敏感性分布50.54.831.4118.194.20102030405060708090100青霉素阿奇霉素敏感中介耐药2002-2006流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产酶率比较%日期流感嗜血杆菌卡他莫拉菌2002-2003年监测9.487.42005-2006年监测21.193.4280株流感嗜血杆菌对6种抗菌药MIC及敏感性比较%药物MIC50MIC90众数MICS/I/R标准CEC0.751.50.7598.6/1.1/0.3<=816>=32CPR11.51.597.8/1.5/0.7<=816>=16AZM1.53298.6/1.4/0<=4PEN0.25240.25//AMP0.1960.1985.8/2.1/12.1<...
