非甾体类抗炎药相关性胃十二指肠损害的预防与治疗1NSAID在临床广泛应用肌肉-骨骼疼痛风湿性疾病感冒、头痛心、脑血管病（预防）大肠癌（预防）中山一院消化科2NSAIDs的临床应用•世界上最常用的药物•17,000,000美国人(7%)每日使用NSAID•药物副反应占住院总数5%-7%,而NSAID占其中的30%PirmohamedM,etal.BMJ2004;329:15-9GabrielSE;etat.AnnInternMed1991;115:787-963NSAID的副反应•胃肠道粘膜•肾脏•心血管系统•肝•其他:过敏、肺…4NSAID可引起胃肠道黏膜损害上消化道小肠大肠食管炎溃疡溃疡粘膜下出血点狭窄狭窄糜烂隔膜憩室出血或穿孔溃疡(胃>十二指肠)肠病胶原性结肠炎?出血(胃>十二指肠)IBD复发穿孔56050001000015000200002500030000350004000045000死亡人数SinghGandRameyD.Jrheum,1998,25(suppl),8-16美国NSAIDs相关胃肠黏膜损伤而死亡人数每年达16,500子宫颈肿瘤哮喘恶性黑素瘤NSAIDs胃肠道损伤白血病糖尿病AIDS7COX2抑制剂的问世降低了NSAID相关性不良事件了吗?•相对胃肠道副反应减少,但绝对数却上升–老年人NSAID的使用率由14%上升至19.8%–NSAID引起的出血住院率由15.4/万人上升至17/万人MamdaniM,etal.BMJ2004;328:1415-6中山一院消化科8中山一院NSAIDs使用者胃肠粘膜损伤发生率118例内镜下粘膜正常62（53%）胃十二指肠损伤56（47%）溃疡16（14%）球部7胃6复合3糜烂40（33%）球部6胃30复合4中山一院消化科9症状例数黏膜损伤（%）溃疡糜烂有症状6631（47）1120无症状5228（54）523总计11856自主症状与内镜下粘膜损伤的关系NSAID相关性胃肠黏膜损伤与症状不相关中山一院消化科10NSAID引起的胃十二指肠损害疾病相对危险度（OR）PU（GU>DU）3~4出血3.09穿孔5.93死亡（并发症相关）7.62Sungetal.JGastroenterolHepatol2000;15:G58-68Larkaletal.JClinGastroenterol1989;11:158-62Grahametal.AnnInternMed1993;119:257-62Hawkey.Gastroenterol2000;119:521-35中山一院消化科11NSAID与溃疡出血溃疡出血组无并发症溃疡组*中山一院胃镜检查连续病例溃疡出血患者与性别、年龄匹配的无并发症溃疡患者比较（p<0.05）陈旻湖，等.新医学199845%15%NSAID无中山一院消化科12010203040506070其他(109)>1NSAID(170)非诺洛酚钙(41)双氯酚酸(461)奈普生(247)舒林酸(43)优布洛芬(173)消炎痛(180)炎痛喜康(226)氟比洛芬(35)酮洛酸(25)酮洛酚(59)阿司匹林(57)病人数（n）临床明显损害Geis,etal.JRheumatol18(suppl28):11-14,1991溃疡形成长期服用长期服用NSAIDsNSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率病人胃、十二指肠损伤发生率中山一院消化科13低剂量阿斯匹灵的安全性SerranoP,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:1945-53•903例心血管病服用低剂量阿斯匹灵的连续病人(75~325mg/d)•平均随访45个月•41例(4.5%)因UGI出血住院,1.2例次/100例/年中山一院消化科14低剂量阿斯匹灵的安全性•研究阿斯匹灵10mg、81mg及325mg/d的安全性•所有患者胃黏膜PG水平比基线降低40%•发现3例GU,其中1例为10mg组•81mg及325mg组十二指肠黏膜PG也降低40%并可见黏膜损伤CryerB,etal.Gastroenterol1999;117:17-25超低剂量的阿斯匹灵也不安全中山一院消化科15中山一院消化科17特异性COX-2抑制剂安全吗?287例PU出血病人,先治愈溃疡及根除HP,观察六个月4.96.401234567再出血率colecoxib200mgbiddiclofenac+omeprazoleP>0.05ChanFK,etalNEnglJMed2002;347:2104-10中山一院消化科18特异性COX-2抑制剂安全吗?222例病人在观察期末行内镜检查243205101520253035溃疡复发率colecoxib200mgbiddiclofenac+omeprazoleChanFK,etal.Gastroenterology2004;127:1038-43中山一院消化科19NSAID胃肠道黏膜损伤的机制•直接作用–胃内酸性环境,非离子化NSAID直接吸收至黏膜上皮细胞内(中性),离子化后导致损伤•间接损伤–抑制环氧合酶,导致前列腺素合成下降–NO及TGF参与NSAID的黏膜损伤中山一院消化科22NSAID损害的局部作用胃内pH<2.5非离子化NSAID离子化NSAID细胞能量代谢及离子转运抑制细胞膜通透性H+反弥散粘膜损害中山一院消化科23NSAID损害的系统作用NSAID微血管损害ICAM-1前列腺素合成中性粒细胞粘附粘液、表面磷脂上...
