ICU患者的镇痛镇静（2013年）主要内容•1、ICU患者的境况•2、镇痛镇静的重要性、和指征•3、疼痛的评估、镇痛实施和监测•4、镇静的实施、效果评价和监测•5、谵妄的诊断、治疗和预防1.ICU患者的境况•镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。(B级)2.1镇痛镇静的重要性2.2镇痛镇静的目的和意义•1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。•2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。2.2镇痛镇静的目的和意义•3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。•4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。ICU镇痛镇静与术中麻醉不同•实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)•对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)镇静≠镇痛，祛除疼痛优先！镇痛与镇静的关系2.3ICU病人镇痛镇静征•疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）•焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）•躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）2.3ICU病人镇痛镇静指征•谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。•改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）•睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）•邻床患者的抢救或去世3.镇痛的现状和疼痛的评估•疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素•对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛•法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%疼痛最常见，镇痛仍不足•ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛(B)•成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B)•成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛。ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静。因此应优先给予患者充分的镇痛治疗！！疼痛评估1病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准1.数字评分法（NRS）NRS是一个从0－10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍一．疼痛评估2.面部表情评分法（Facespainscale,FPS）•对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）常用镇痛药物1.阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气瑞芬太尼在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中...
