CRRTCRRT的凝血与抗凝的凝血与抗凝CRRTCRRT的凝血与抗凝的凝血与抗凝马鞍山市人民医院ICU舒适•滤器凝血的后果•CRRT与凝血•抗凝方案的选择Outline滤器凝血的后果•中断治疗•失血•增加护士工作量•滤器的额外费用纲要•滤器凝血的后果•CRRT与凝血•抗凝方案的选择Outline生理止血过程1.血小板2.凝血系统3.纤溶系统损伤局部缩血管血小板因子3(血小板磷脂)生理止血过程1.血小板2.凝血系统3.纤溶系统凝血因子12种+Ca2+抗凝血机制内皮细胞抗凝血酶Ⅲ蛋白C－蛋白S因子同义名合成部位主要激活物主要功能Ⅰ纤维蛋白原肝细胞形成纤维蛋白Ⅱ凝血酶原肝细胞（需VK）凝血酶原复合物Ⅲ组织因子内皮细胞/其它细胞启动物Ⅳ钙离子辅因子Ⅴ前加速素异变因子内皮细胞/血小板凝血酶和FaⅩ加速FaⅤ对凝血酶原的激活Ⅶ前转变素稳定因子肝细胞（需VK）FaⅩ与组织因子形成Ⅶa－组织因子复合物，激活FⅩ、FⅨⅧ抗血友病因子肝细胞凝血酶和FaⅩ辅因子，加速FaⅨ对FⅩ的激活Ⅸ血浆凝血活酶前质肝细胞（需VK）FaⅪ、Ⅶa－组织因子复合物激活FⅩ为FaⅩⅩStuart－Prower因子肝细胞（需VK）Ⅶa－组织因子复合物、FaⅨ－Ⅷa复合物形成酶原复合物激活凝血酶原Ⅺ血浆凝血活酶前质肝细胞FaⅫ、凝血酶激活FⅨ为FaⅨⅫ接触因子肝细胞胶原、带负电荷的异物表面激活FⅪ为FaⅪⅩⅢ纤维蛋白稳定因子肝细胞/血小板凝血酶纤维蛋白原单体形成纤维蛋白网凝血因子一览表凝血系统凝血过程的三要素：凝血因子、血小板和Ca2+内源性凝血途径胶原纤维等激活因子Ⅻ（接触因子）外源性凝血途径组织损伤产生因子Ⅲ（组织凝血激酶）血小板因子3（PF3）或称血小板磷脂组织因子（TF）或凝血激酶AnticoagulantCRRT与凝血•体外循环激活凝血•全身炎症的结果•肾功能衰竭的结果血液滤器膜的接触性激活血浆凝血的激活•内源性途径的接触性激活–血流•空气陷阱的较低流速–局部XIIa因子的浓缩•外源性途径的激活剪切诱导的(Shear-Induced)血小板聚集•剪切力单独便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一个不同的域(Domain)–VonWillebrand’s因子作为配体–非酶促–阿司匹林不敏感CRRT与凝血•体外循环激活凝血•全身炎症的结果•肾功能衰竭的结果炎症与凝血AmaralA,et.al.IntensiveCareMed.2004;30:1032-40CRRT与凝血•体外循环激活凝血•全身炎症的结果•肾功能衰竭的结果肾功能衰竭与高凝状态•慢性肾功能不全⇒全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病⇒高凝状态•激活血小板和单核细胞–有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高的血小板源性微颗粒计数•↓抗凝血酶水平及活性–↓蛋白C和蛋白S–活化蛋白C抵抗素(ActivatedproteinCresistance)–抗凝的蛋白C活力↓抑制剂•激活组织因子凝血途径Outline•滤器凝血的后果•CRRT与凝血•抗凝方案的选择•理想的抗凝剂–抗血栓作用强–出血风险性小–药物监测简便易行，适合于ICU床边使用–长期使用无严重副作用–使用过量有相应的拮抗剂CRRT抗凝选择全球抗凝方案概况普通肝素UFHeparin42.9%枸橼酸盐Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他Nafamostat6.1%低分子肝素LMWHeparin4.4%前列环素Prostacyclin1.1%水蛭素Hirudin0.9%肝素-鱼精蛋白Heparin-Protamine0.6%其他方案0.3%联合0.7%无抗凝剂33.1%常用抗凝技术•全身抗凝－肝素–Unfractionatedheparin（UFH）–低分子肝素（LMWH）•局部抗凝–局部枸橼酸–局部肝素化肝素标准抗凝方法•负荷量：•静脉推注10-20U/kg•维持量：•持续泵入5-10U/kg/hr肝素抗凝•肝素抗凝的效果–滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h•主要的问题–出血–血小板减少(HIT)–个体差异的问题，可能导致蓄积监测指标•采血位置：滤器后•监测指标–试管法凝血时间：12-20s•受主观因素较多•受环境温度、试管、采血量等影响–APTT：1.5-2倍（60-80s）•客观、公认的指标•较慢，实验室检查约2h–ACT：200~250s•仪器设备因素肝素调整•根据检测结果调整肝素量（参考）我们常用的肝素调整方法•APTT缩短•APTT<40s–追加肝素负荷剂量5-8mg–肝素递增2-3mg/h–每2-4h复查APTT•APTT40-60s–肝素递增1-2mg/h–每4h复查APTT•APTT延长•APTT80-120s–肝素递减1-2mg/h–每4h...
