血液透析方式的选择和透析充分性RenalReplacementTherapy•Hemodialysis•peritonealdialysis•renaltransplantationThelargestpercentageofESRDpatientsaretreatedwithin-centerhemodialysis.Thetypicalabsoluteindications•uremicencephalopathy•uremicserositis(pericarditisorpleuritis)•Uremicsensoryormotorneuropathy•severeandintractablehypervolemia•Repeatedhyperkalemiauncontrolledwithcationexchangeresins•severemetabolicacidosis(pH<7.3)notcontrolledwithalkalitherapy.1945年9月，荷兰学者Kolff用血透成功地救治了第一例急性肾衰患者1960年3月，美国学者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例慢性肾衰患者1966年，Brescia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了门诊普及维持性透析的时代1985年，Gotch和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率与尿素清除分数Kt/V相关1996年，开展了透析效果和实践方式的研究(TheDialysisOutcomesandPracticePatternsstudy,DOPPS)血液透析方式•血液透析（HD）•血液滤过（HF）•血液透析滤过（HDF）•CRRT血液滤过•模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能•原理：对流•滤过率达60-90ml/min•补充置换液：前稀释40L，后稀释20L•不加透析液•中大分子清除优于HDHF适应症•高血容量、严重心力衰竭•顽固性高肾素性高血压•低血压•尿毒症性神经系统病变、心包积液及骨病血液透析滤过•原理：对流和弥散•同时加透析液和置换液•结合HF和HD的优点CRRT•原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续超滤，对流•利用动脉-静脉压差或血泵•透析液流量为800~1000mL/h(HD：500~800mL/min)•在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗ARF的比率已超过50％•连续血液滤过（HF）在治疗ARF明显优于间断血液透析（IHD）BellomoR.etal,ICM25:781-189(1999)CRRT---方式选择•连续静静脉血液透析(CVVHD)–溶质清除多–超滤量大•连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)–溶质清除多–超滤量最大CRRT的优点•维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低•代谢废物的清除量明显增加•水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效•维持肾灌注量促进肾功能恢复CRRT的指征•复杂的急性肾衰心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢•非肾衰病人SIRS和败血症ARDS心肺短路挤压综合症乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱适应症•ARF急性肺水肿、脑水肿•心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后的ARF•ARF需全静脉营养•ARF合并多脏器功能衰竭CRRT与IRRT的比较CRRT*血流动力学稳定缓慢持续清除水份与溶质Ccr降低7％尿量减少10％FENa减少12％IRRT易发生低血压短时间内清除大量水份与溶质Ccr降低25％尿量减少50％FENa减少46％上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。CRRT与IRRT的比较(续)CRRT更合乎生理*膜生物相容性好*氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率1升/小时2升/小时IRRT差峰谷式每日透析3－4小时每日透析6－8小时CRRT与IRRT的比较(续)•足够的透析剂量超滤1升/hr2升/hr3－4hr/日6－8hr/日用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次*缺乏严格的对照研究*病情复杂。MODS、败血症、自身防御机制丧失、免疫失调。CRRT是否降低了病人的死亡率？－尚无结论常规血液透析血管通路长期通路内瘘：挠动脉和皮静脉吻合人工血管临时通路深静脉穿刺直接穿刺常规血液透析•原理：弥散和对流•清除小分子溶质，如电解质及分子量<300daltons的毒素•透析时间：首次透析2小时维持透析3次/周，4~5小时/次•血流量：首次100~150ml/min维持200~300ml/min•透析液流量：500ml/min•抗凝：普通肝素：常规剂量、小剂量低分子肝素无肝素透析血液透析液的组成钠137~144钾0~3钙1.25~2镁0.25~0.75氯98~112碳酸27~35糖0~5.5血液透析充分性血透充分性定义与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或充分透析。充分透析(adequatedialysis)•早期定义：维持生命的最小剂量透析•现在定义：恰当透析(optimaldialysis)血透充分性的...
