腰痛-仍是医生烦恼的问题VIP专享VIP免费

腰痛，仍是医生烦恼的问题南京医科大学第一附属医院周士枋约有2/3成人曾患过腰痛，是继呼吸道疾病之后第二类门诊常见病。从实验中已知腰痛可源于很多脊柱结构，包括韧带、关节突关节（即后关节）、椎体骨膜、椎旁肌肉和筋膜、血管、椎间盘和神经根。最常见为肌肉、韧带损伤和椎间盘、关节突关节的退行性变。其次为椎管狭窄和椎间盘突出，前者常见是因椎体结构退行性变如黄韧带肥厚、椎体或后关节退变所致椎管或侧隐窝狭窄。临床上需鉴别的疾病众多，见腰痛鉴别诊断表腰扭伤（70%）椎间盘和关节突关节因老年致退变（10%）椎间盘突出（4%）椎管狭窄（2%）骨质疏松致压缩性骨折（4%）椎体滑脱（2%）外伤骨折（<1%）先天性疾病（<1%）重症驼背、重症侧弯伴椎体旋转椎关节强直椎间盘性疼痛椎体不稳1、机械（力学）性腰痛97%2、非机械（力学）性（约1%）肿瘤（0.7%）多发性骨髓瘤，转移癌淋巴瘤和白血病脊髓肿瘤腹膜后肿瘤原发性脊柱肿瘤感染（0.01%）骨髓炎化脓性间盘炎椎旁脓肿硬膜外脓肿带状疱疹炎性关节炎（含强直性脊柱炎）（0.3%）强直性脊柱炎银屑病性脊柱炎Reiter病（非淋病性关节炎、结膜炎、尿道炎）炎症性肠道病Scheuermanns病（骨骺病）Paget病（变形性骨炎）3、内脏病2%盆腔病前列腺炎子宫内膜异位慢性盆腔炎肾脏病肾结石肾盂肾炎肾周围脓肿主动脉瘤胃肠病胰腺炎胆囊炎溃疡穿孔可能有85%腰痛患者不能给予明确诊断，而腰扭伤、劳损，并非为组织学上的名称，因此，有人建议不如称之为非特异性（特发性）腰痛。但诊断仍是必需的步骤，全面复习病史是基础。据报道如患者有肿瘤病史（特异性0.98，敏感性0.31），卧床休息不能缓解（常坐在椅中睡觉）（特异性0.46，敏感性0.90），经治疗1个月无效，晚间腰痛明显，不明原因体重下降（>4.5kg/6个月），年龄>50岁，（特异性0.6，敏感性为1.0）。其总的可能性系数（likilihoodratio）达15，可高度考虑是肿瘤的可能。在年龄<40岁的男性中，炎性脊柱关节病最为多见，发热（特异性的0.98，敏感性0.5），体检中局部有叩击痛或压痛（特异性0.6，敏感性0.86），但总的LR仅为2.2，即尚须其它检查予以确诊。伴随有神经症状，如椎间盘突出症，出现典型坐骨神经痛症状（特异性0.06—0.15，敏感性0.8—0.99），咳嗽时腿痛加重（特异性不明，敏感性0.74），直腿抬高试验<70º（特异性0.26，敏感性0.91），（病理解剖研究表明神经张力最高是在35º~70º之间），对侧或交叉直腿抬高试验（特异性0.88，敏感性0.29），过伸试验（特异性0.71，敏感性0.4—0.47）。对椎管狭窄，则年龄>65岁（特异性0.69，敏感性0.77）。支撑坐不痛（特异性0.93，敏感性0.46），支撑坐时症状减轻（特异性0.83，敏感性0.52），行走中症状加重（特异性0.3，敏感性0.71），屈体无痛（特异性0.44，敏感性0.79），宽步走（特异性0.97，敏感性0.43），Romberg征异常（特异性0.91，敏感性0.39），背伸30秒出现腿痛（特异性0.69，敏感性0.51）。作为独立诊断椎管狭窄的指标，按回归方程计算后为年龄、支撑坐不痛和宽步态。对具有坐骨神经痛或神经源性间歇跛行患者中，直腿抬高检查必须进行，（注意必须保持患腿伸直，踝关节背伸，并在足跟作叩击），<60º即为异常。腿痛部位要过膝，不是仅限于掴绳肌部。同侧腿直腿抬高对腰椎间盘突出症具有高敏感性，但特异性低,交叉试验则特异性高但敏感性低。其它神经系统检查为踝和拇趾背伸肌力（L5），跖屈肌力（S1）,踝反射（S1）,膝反射（L4）。在所有腰椎间盘突出症中95%为L5-S1。影象检查为腰痛诊断提供极大的有利性。但应注意即使在无症状人群中具有相当高的异常表现。见表2。报导对象突出膨出椎间盘退变狭窄纤维环Bodeu等（1990）JBoneJointSurg(A)1990;72;403-8志愿者<60岁2254461未报导志愿者>60岁36799321未报导Jeusen等（1994）14(NEngJMed1994;331;69-73)平均年龄42岁志愿者2852未报导7Weishauptd等（1998）（平均年龄35岁）（Radidoyg1998;209;661-6）志愿者40402472未报导33Stadnik等（1998）（平均年龄42岁）（Radidoyg1998;209;49-55）检查头颈的患者338172未报导56对超过65岁老人中，肿瘤、...