第十一节肺血栓栓塞症VIP免费

第十一节肺血栓栓塞症肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。肺血栓栓塞症－相关定义羊水栓癌栓细菌栓气栓脂肪栓血栓栓子常见栓子少见栓子肺血栓栓塞症－相关定义肺血栓栓塞症(pulmonaryhromboembolism,PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺血栓栓塞症－相关定义肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)肺栓塞发生后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。肺血栓栓塞症－相关定义纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血管腔内形成血凝块。深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis,DVT）肺血栓栓塞症－相关定义肺血栓栓塞症－流行病学•多发性•多学科性•死亡率高发病率高，漏诊率高，误诊率高病人分布、诊断治疗的多学科性居第三位，约1／3发生猝死静脉血栓形成条件静脉系统内皮损伤血液高凝状态静脉血液淤滞肺血栓栓塞症－病因高危因素：1.制动过度2.下肢骨折3.大手术后4.有静脉血栓栓塞史5.恶性肿瘤6.妊娠属多基因病，高凝状态可以持续终生1.天然抗凝蛋白缺乏2.凝血因子缺陷3.纤溶蛋白缺陷4.代谢缺陷一般危险因素：1.肥胖2.患有心血管疾病3.高龄4.吸烟5.使用中心静脉导管6.人工假肢植入7.使用雌激素遗传性因素获得性因素获得性因素肺血栓栓塞症－病因通气血流比例失调心内右向左分流支气管痉挛肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高胸腔积液通气量↓弥散量↓呼吸功能改变肺血栓栓塞症－病理生理机械性堵塞神经体液因素低氧PVR↑PAP↑右心功能障碍室间隔左移左心功能障碍低血压休克循环功能改变肺血栓栓塞症－病理生理1.不明原因的呼吸困难、气促2.胸痛包括胸膜性胸痛、心绞痛样胸痛3.晕厥4.烦躁不安、惊恐、频死感5.咯血6.咳嗽7.心悸无特异性，典型三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）不足1/3。肺血栓栓塞症－临床表现循环系统体征：颈静脉充盈；心率加快；肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音等发热：多为低热呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；闻及哮鸣音和（或）细湿啰音等肺血栓栓塞症－临床表现DVT形成的表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重测量髌骨上缘15厘米、髌骨下缘10厘米处，周径差大于1厘米有意义！肺血栓栓塞症－临床表现动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影确诊手段肺血栓栓塞症－实验室及其它检查动脉血气分析特点低氧血症低碳酸血症肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]增大肺血栓栓塞症－实验室及其它检查血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L敏感性高，特异性低除外诊断价值肺血栓栓塞症－实验室及其它检查求因临床表现+相关检查（血气分析、D-二聚体、心电图、X线胸片、超声心动图）诊断程序确诊疑诊1.放射性核素肺显像2.CTPA3.MRPA血管造影4.肺动脉造影1.有无易栓症2.进行有关DVT的检查3.隐源性肿瘤检测肺血栓栓塞症－诊断要点肺栓塞临床分型大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE未出现休克和低血压的PTE。次大面积PTE：有右心功能不全表现肺血栓栓塞症－诊断要点一般处理严密监测脉搏、呼吸、心率、血压绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用肺血栓栓塞症－治疗要点溶栓治疗适应证：大面积及次大面积PTE溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）rtPA肺血栓栓塞症－治疗要点溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hRt-PA：50mg静滴2h监测：2－4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素。肺血栓栓塞症－治疗要点...