第十一章腹部损伤1.概论（1）临床表现（2）腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法（3）腹部闭合性损伤非手术探查的指征、观察项目和要求（4）腹部闭合性损伤的治疗，急诊手术探查的指征、顺序第一节概论（一）临床表现主要表现具体表现1.腹壁损伤较轻受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或皮下瘀斑，其程度和范围不随时间推移而加重或扩大。2.实质性脏器破裂内出血①面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。②腹痛呈持续性，体征最明显处即是损伤所在。③肝内胆管、胰腺损伤也可有较严重的腹膜刺激征和腹痛。3.空腔脏器破裂腹膜刺激征腹膜刺激征，伴胃肠道症状，如恶心、呕吐、便血、呕血等，可有气腹征，随即可出现全身感染的表现。开放性损伤，需注意是否为穿透伤？（4个不一定）：①穿透伤的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴；②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不一定没有内脏损伤；③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线；④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。（二）腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法1.诊断要点——具有下列情况之一【好理解，不用背】：①早期出现休克征象（尤其出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状；③有明显腹膜刺激征；④有气腹表现；⑤腹部：移动性浊音；⑥便血、呕血或尿血；⑦直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血2.主要辅助诊断方法（1）B超：最常选用。（2）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。阳性率高（90%以上）在床旁进行，不必搬动伤者——尤其适用于伤情较重的患者。A.诊断性腹腔穿刺术：观察液体性状（血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。注意：抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性（液体比较少）。B.腹腔灌洗术：对腹内少量出血者更为可靠，有利于早期诊断。阳性结果：①肉眼可见血液、尿液、胆汁或胃肠内容物；②镜下红细胞>l00×109／L或白细胞>0.5×109／L；③淀粉酶>100Somogyi单位；④发现细菌。（3）影像学检查：·胸腹部X线检查：在伤情平稳时进行。情况允许时应采取立位，可观察到：膈下积气、腹内积液；·选择性动脉造影；1·CT。（三）非手术探查的指征、观察项目和要求1.非手术探查的指征：无法明确有无腹部内脏损伤，生命体征尚稳定者。2.观察项目和要求（1）观察项目：间隔时间/次注意点脉率、呼吸和血压15～30分钟腹部体征30分钟腹膜刺激征程度和范围的改变血常规30～60分钟①红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降；②白细胞数是否上升诊断性腹腔穿刺术或灌洗术必要时可重复进行（2）要求：①不随便搬动伤者；②不注射止痛剂；③禁饮食。观察期间三不——TANG“不吃不动不止痛！”（四）治疗、急症手术探查的指征、顺序1.治疗——原则：做好紧急手术前准备，力争早期手术。（1）首先处理对生命威胁最大的损伤。·先出血性损伤，后穿破性损伤；·对于穿破性损伤，先处理污染重的，后处理污染轻的。（2）重要措施：防治休克。·严重者应在抗休克的同时，迅速手术（力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术）。（3）其他：禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。2.急症手术探查指征【9条，好理解，不用背】①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；③积极救治休克，但情况不见好转或继续恶化④肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀；⑤胃肠出血；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦红细胞计数进行性下降；⑧腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑨膈下有游离气体表现。3.急症手术探查的顺序·参考两点：①首先探查受伤的脏器；②凝血块集中处即是出血部位。·根据切开腹膜时所见决定：如有气体逸出，提示胃肠道破裂。A.见到食物残渣：先探查上消化道；B.见到粪便：先探查下消化道；C.见到胆汁：先探查肝外胆道及十二指肠。如没有腹腔内大出血，探查次序【必须记住！】：1）先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损；2）从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及...
