第十一章弥漫性肺间质疾病第一节概述弥漫性间质性肺病(interstitiallungdisease,ILD)是以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组疾病群。病变可波及细支气管。由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺顺应性降低,导致肺容量减少和限制性通气障碍。此外,细支气管炎变以及肺小血管闭塞引起通气/血流比例失调和弥散能力降低,最终发生低氧血症和呼吸衰竭。本组疾病有以下临床特点:①活动后呼吸困难;②X线胸片可见双肺弥漫性阴影;③肺功能表现为限制性通气功能障碍、弥散功能降低和肺泡──动脉血氧分压差(A-aDO2)增大;④组织学显示不同程度的纤维化和炎变伴或不伴肺实质肉芽肿或继发性血管病变。【病因和发病机制】一、病因及分类引起ILD的病因很多,可达180种以上。由于其异质性,迄今缺乏理想的分类方法,一般按已知病因和未明病因分为两大类,见表2-11-1。表2-11-1弥漫性间质性肺疾病的主要病因机不可失━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━已明病因未明病因───────────────────────────────────(以下主要表现为肺泡炎、间质性改变和纤维化)石棉特发性肺纤维化烟尘、有害气体胶原血管病药物(抗生素)和化疗药系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性放射线脊柱炎、系统性硬化症、干燥综合征,多发吸入性肺炎性肌炎和皮肌炎急性呼吸窘迫综合征后肺泡出血综合征Goodpasture综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症肺泡蛋白沉积症嗜酸细胞性肺炎淋巴管平滑肌瘤病淀粉样变遗传性疾病结节性硬化症、神经纤维瘤病、Niemann-pick病(类脂组织细胞增多症)Gaucher病(角苷脂贮积病)Hermansky-pudlak综合征胃肠及肝脏病Crohn病、原发性胆管硬化症、慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎、脏器移植(以下表现为肺泡炎、间质性病变和纤维化伴有肉芽肿)外源性过敏性肺泡炎(有机粉尘)铍肺、矽肺(无机粉尘)结节病1朗罕氏细胞肉芽肿病(嗜酸细胞肉芽肿)肉芽肿性血管炎Wegener's肉芽肿、churg-strauss综合征、类淋巴瘤样肉芽肿支气管中心性肉芽肿病━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━近年来,在上述分类的基础上,有学者将弥漫性肺间质病从临床角度按不同病因分成六大类别,即:①特发性肺纤维化;②胶原血管/结缔组织病和肺-肾综合征;③肉芽肿性疾病;④吸入性病因;⑤遗传性病因;⑥特殊病因。该分类法逐渐被临床医生接受。二、发病机制ILD的发病机制目前尚不十分清楚。随着细胞生物学和分子生物学技术的进展,越来越认识到细胞因子介导的细胞和细胞间相互作用在决定肺泡炎和纤维化的结果上起重要作用。虽然引起弥漫性肺间质病的病因不同,但其发病都从肺泡炎开始,以纤维化告终。目前认为其主要过程如下:①在不同病因的作用下首先表现为肺泡上皮和血管内皮损伤及血液中蛋白成分漏出,形成肺泡炎的初始阶段;②病变进一步发展使炎症细胞、免疫效应细胞进入肺内并释放介质;③在前述细胞及其释放介质的作用下,成纤维细胞活化、增殖及产生胶原和细胞外基质,形成纤维化。研究表明,ILD早期Ⅰ型肺泡上皮细胞受损或丧失、Ⅱ型肺泡细胞增生、血管内皮细胞受损,肺泡内可有各种炎症细胞浸润。损伤后活化的Ⅰ型上皮细胞增加转化生长因子(TGF-β)的分泌,以趋化单核/巨噬细胞。肺血管内皮细胞受损并产生舒血管物质,使血管通透性增加,肺循环中凝血酶、纤维连结素(FN)、血小板衍生生长因子(PDGF)及胰岛素样生长因子-1(IGF-1)等活性物质不断进入肺内。在肺泡炎阶段,各种炎症和免疫效应细胞与细胞因子网络间产生复杂的相互作用,最终通过刺激成纤维细胞增殖并产生胶原导致肺纤维化。不同疾病的发病机制也有差异。在特发性肺纤维化,活化的巨噬细胞释放出中性粒细胞趋化因子,吸引中性粒细胞至下呼吸道,引起以中性粒细胞增加为主的肺泡炎。属于中性粒细胞肺泡炎的疾病还有家族性肺纤维化、胶原血管病伴肺间质纤维化、石棉肺等。在结节病,活化的巨噬细胞主要通过释放白介素1从外周血将辅助T淋巴细胞趋化入肺内并活化增殖,形成淋巴细胞性肺泡炎。属于本类的还有外源性过敏性肺泡炎、铍肺等。在肺泡炎阶段或肺纤维化早期主要以Ⅲ型胶...
