第三章外科病人的体液失调大连医科大学附属第一医院普外科教研室田大宇•第一节概述•第二节体液代谢的失调•第三节酸碱平衡的失调•第四节临床处理的原则第一节概述•体液平衡及渗透压的调节。•酸碱平衡的维持。•水与电解质的平衡：人体进行新陈代谢的过程是一系列复杂的、相互关联的生物物理和化学反应的过程，主要是在细胞内进行的。这些反应过程都离不开水。体内水的容量和分布以及溶解于水中的电解质浓度都由人体的调节功能加以控制，使细胞内和细胞外体液的容量、电解质浓度、渗透压等能够经常维持在一定的范围内。体液的分布0%20%40%60%80%100%百分率男性女性性别体液占体重的比例体重体液60%50%0%20%40%60%80%100%百分率男性女性性别细胞内外液占体重的比例体重体液细胞内液血浆组织间液15%5%5%15%40%35%•功能性细胞外液在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用的细胞外液。如：绝大部分组织间液。•无功能性细胞外液对维持机体的水和电解质平衡方面的作用较小的细胞外液。如：脑脊液、关节液和消化液。细胞外液电解质含量成分电解质含量mmol/L成分电解质含量mmol/L阳离子Na+142阴离子HCO3-27Cl-102K+5HPO42-1SO42-0.5Ca2+2.5有机酸6Mg2+1蛋白质16总量150.5总量152.5细胞内液渗透压细胞外液Na+Cl-HCO3-蛋白质蛋白质K+Mg2+HPO42-290-310mmol/L一、体液平衡及渗透压的调节。1)下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统。恢复和维持体内正常渗透压。2)肾素-醛固酮系统:恢复和维持血容量。下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统肾素-醛固酮系统二、酸碱平衡的维持（一）缓冲系统碳酸氢盐（HCO3-/H2CO3）;磷酸盐（NaH2PO4/Na2HPO4);血红蛋白/血浆蛋白。（二）肺的调节作用缓冲系统最终须依赖肺呼出CO2，以维持酸碱平衡。（三）肾脏的调节作用缓冲系统最终须依赖肾排出某些酸性物质（固定酸）以维持酸碱平衡。1）动脉血pH值代表血中氢离子[H+]浓度pH=7.35～7.45；正常pH＜7.35；酸中毒pH＞7.45；碱中毒2）碳酸氢盐缓冲对（HCO3-/H2CO3）HCO3-=24mmol/L；H2CO3=1.2mmol/LHCO3-/H2CO3=20:13）肾脏调节酸碱平衡Na+←→H+排H+；HCO3-重吸收；NH3+H+排NH4+；尿的酸化排H+；4）肺脏调节酸碱平衡CO2排出→PaCO2↓→调解H2CO3三、水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性。1）水与电解质紊乱在外科治疗中是常见的2）内环境的相对稳定是手术成功的基本保证术前纠正术中术后维持3）水、电解质紊乱及酸碱平衡失调常混合存在全面纠正不要疏漏严重时常可导致死亡。4）常伴有内科疾病，使治疗更复杂第二节体液代谢的失调一、水和钠的代谢紊乱(一)等渗性脱水(二)低渗性脱水(三)高渗性脱水二、钾的异常(一)低钾血症(二)高钾血症三、钙的异常•容量失调等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液容量的变化，细胞内液容量无变化。•浓度失调细胞外液中的水分增加或减少，渗透微粒浓度改变即渗透压改变。如：低钠、高钠血症。•成分失调渗透微粒数量少，对渗透压影响不明显。如：低、高钾或钙血症；酸、碱中毒。一、水和钠的代谢紊乱(一)等渗性缺水(二)低渗性缺水(三)高渗性缺水水排出的途径①肾脏：每日排出约ml尿，最少为500ml。②肠道：粪中水分每日ml。③皮肤分泌：气温较低时每日有ml；高温情况下，每日可高达数千毫升；④肺脏：正常人每日呼出ml。1000～200050～200350～700250～350(一)等渗性缺水（急性缺水、混合性缺水）⒈特征：1）水、钠成比例丧失，血清钠及渗透压不变。2）可造成细胞外液量减少3）早期细胞内液量一般不发生变化⒉病因1）消化液的急性丧失肠外瘘、大量呕吐。2）体液丧失在感染区或软组织内腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等⒊临床表现1）症状：恶心、厌食、乏力少尿，但不口渴2）查体：舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛。3）超过体重：出现口渴；4）达体重（细胞外液25%）：出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降。5）超过体重（细胞外液30-35%）：更严重休克表现；代谢性酸中毒；如丧失大量胃液可伴发代谢性碱中毒。2%5%6-7%⒋诊断1）病史：消化液或其他体液的大量丧失2）临床表现：恶心、厌食、乏力少尿，舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛。3）实验室检查：RBC；HGB；HCT尿比...
