恶性胸腔积液的综合治疗VIP免费

临床和实验医学杂志2011年5月第10卷第9期·715·恶性胸腔积液的综合治疗马颖杰俞静曹邦伟(首都医科大学附属北京友谊医院肿瘤科北京100050)【关键词】恶性胸腔积液胸膜腔穿刺术胸腔镜检查恶性胸腔积液，又称恶性胸水，指由恶性肿瘤胸膜转移或胸膜原发恶性肿瘤所致的胸腔积液，胸水细胞病理学检查可找到癌细胞⋯。大量胸水所致的压迫性肺不张、限制性通气障碍、呼吸衰竭和回心血量减少可严重影响患者的呼吸循环功能，直接威胁患者的生命。积极的综合治疗对提高晚期肿瘤患者的生活质量、延长生存期及改善预后有重要的意义。恶性胸水产生的主要机制是：①毛细血管通透性增加：肿瘤侵袭胸膜或胸膜自身恶性肿瘤引起胸膜的炎性反应，血管内皮细胞受损，血管通透性增加；②血液回流受阻：纵隔淋巴结肿大致淋巴液、血液回流受阻，或淋巴管梗阻造成淋巴液流体静压增加，淋巴液回流障碍；③放疗后肺纤维化致淋巴液、血液回流受阻；④血液中大分子物质渗出至胸腔，或肿瘤细胞分泌及释放蛋白因子；⑤病变胸膜血管内皮生长因子(vascularepidermalgrowthfactor，VEGF)分泌明显增加¨。恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症，临床常用的治疗方法大致有：反复穿刺抽液、长期置管引流、胸膜粘连固定或剥脱术、控制水盐摄入、利尿治疗、静脉分流术、胸腔镜治疗、胸腔内化疗联合生物治疗等多种综合治疗j。其综合治疗包括全身治疗以及局部治疗，其目的是：①控制原发病灶；②消除胸腔积液；③促进胸膜粘连；同时兼顾原发病和胸腔积液的综合治疗往往能取得更好的效果。综合治疗在恶性胸水治疗中具有十分重要的意义。本文就恶性胸腔积液的综合治疗作一总结介绍。1综合治疗的分类1．1全身治疗全身治疗包括化疗、生物治疗和中医药治疗等，单纯的全身治疗往往达不到消除胸腔积液的目的，常需要辅以局部治疗以缓解症状。如以肺癌为例：全身性化疗对小细胞未分化肺癌所致的胸水效果较好，但对于非小细胞肺癌所致的恶性胸水，有时局部治疗更为重要。1．2局部治疗胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见的并发症，大量积液的压迫可引起严重呼吸困难，甚至导致患者死亡，因此常需反复胸腔穿刺抽液以缓解患者的呼吸困难等急症；但反复抽液可使人体内蛋白丢失过多，进一步促进胸腔积液的生成，导致治疗效果欠佳。而胸腔内局部用药，有减少胸腔积液、直接减灭肿瘤细胞、造成胸膜无菌性粘连，进而闭锁胸膜腔以防胸水的复增等作用，同时具有毒副作用轻的优点，是治疗恶性胸水的重要手段之一。研究显示，局部胸腔化疗联合全身静脉化疗能显著提高恶性胸水的治疗效果ll。2治疗方法选择可选择穿刺抽液后给药、长期置管引流结合胸腔内用药、胸膜粘连固定或剥脱术等治疗方法。此外，对胸腔内插管持续引流后肺仍不复张者，可行胸一腹腔分流术或胸膜切除术。2．1单纯胸腔穿刺抽液适用于生存时间小于1个月、严重呼吸困难、对全身化疗不敏感、难以耐受胸腔内化疗的患者。此法有一定的缺陷，对大多数恶性胸水患者仅能短暂缓解症状，连续反复穿刺抽液不仅增加患者痛苦，而且会导致体内蛋白质大量丢失、脓胸、气胸、支气管胸膜瘘、包裹性积液等并发症。2．2经胸腔闭式引流后给药彻底引流胸腔内液体后，或引流液<150ml／d时，在腔内注入化疗药物或硬化剂等，作用于脏、壁层胸膜，促进胸膜粘连。胸腔闭式引流因不用反复穿刺而能持续、缓慢、间歇地排液，故易为患者接受’mj。闭式引流排液彻底，又利于腔内注入药物，反复胸腔积液患者可考虑此法。目前有胸腔置放粗管和细管两种方式。粗管法：采用普通的胸腔引流管，经肋问手术切口置入，由于管腔较大，积液容易引流，不易阻塞，适合于恶性胸腔积液黏稠度较高者。但此法损伤较大，容易感染，局部疼痛比较明显，拔管后胸腔内液体容易从胸部插管处外溢，目前已较少使用。细管法：目前多选用细管引流，其具有创伤小、安全、有效、易固定、可随时胸腔内注入药物、感染机会低，拔管后胸液外溢少等优点。2．3胸一腹腔分流术或胸膜切除术对插管引流后肺仍不复张者，可行胸一腹腔分流术或胸膜切除术。2．4经胸腔镜(或经电视胸膜镜)行胸膜粘连固定术近年来随着胸膜镜技术和设备的发展，可采用电视胸膜镜...