儿童慢性咳嗽的评价和治疗苏州大学附属儿童医院严永东概况美国（1991年）有2400万咳嗽患者去内科门诊就医，是患者就医的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%-38%；不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％；平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师；平均每个病人做过8.5次检查。定义咳嗽症状持续3周以上，经常规治疗效果不佳且病因不明者。咳嗽是现有的唯一症状。否认慢性呼吸道疾病史。不吸烟（或停止吸烟4周）。未应用ACEI（4周内）。胸片正常。?咳嗽反射的时相吸气相：先快速深吸气容量200-300ml关声门：紧即关闭声门0.2秒压气道：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形成胸腔正压100-300mmHg呼气相：最大用力呼气峰值30-50m/秒咳嗽反射：是一神经反射过程咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软骨周围的感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管（特别是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。传入纤维：传递刺激信息（冲动），包括迷走、三叉、舌咽、喉上神经等。咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核。传出纤维：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气道平滑肌，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经支配膈肌。咳嗽的作用反射性保护机制，能清除痰液或异物保持气道洁而畅，阻止气道感染扩散咳嗽的程度轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈重度：持久顽固，影响睡眠，体力虚弱,心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药儿童慢性咳嗽的病因常见病因后鼻滴流综合征哮喘胃食管反流嗜酸粒细胞性支气管炎较少见病因异物吸入支气管扩张囊性纤维变性心脏病药物的副作用心理源性/习惯PostnasaldripsyndromPNDsAsthmaGastroesophagealrefluxdiseaseGERDEosinophilicbronchitisGBTransientairwayhyperresponsivenessMedication-relatedChronicbronchitisSmokingandotherenvironmentalirritantsCommoncausesPAGE慢性咳嗽病因分析In1981,IrwinPNDs29%Asthma25%GERD10%In1990,PoeAsthma33%PNDs28%“postinfectioussyndrome”11%GERD6%.In1990,IrwinPNDs41%Asthma24%GERD21%其他PNDs33.3%GERD26.7%asthma23.3%后鼻滴流综合征PNDs季节性变应性鼻炎持久性变应性鼻炎非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎急慢性鼻窦炎药物性鼻炎鼻息肉PNDs临床特点滴流感咽部痒/或需经常清嗓子咽后咳痰检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏液样物附着或下流胸片正常肺功能正常PNDs发病机制可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感受器。通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。哮喘Asthma咳嗽是哮喘患者的主要症状之一咳嗽也可以是哮喘患者的唯一症状晨咳和夜咳是哮喘的典型症状突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应考虑哮喘哮喘特点间歇性喘息呼吸困难咳嗽有喘鸣音或无(CVA)可逆性气道阻塞(PEF或FEV1)变应原试验阳性咳嗽变异性哮喘Coughvariantasthma，CVA是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是干咳，常发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，无感染征象，抗生素治疗无效。无任何体征肺功能可正常支气管激发试验阳性变应原试验阳性应用支气管扩张剂使咳嗽缓解或消失可发展为典型的支气管哮喘易误诊、漏诊咳嗽变异性哮喘咳■咳嗽是唯一的主要症状，伴支气管高反应性，引起支气管痉挛。诊■诊断有赖于PEFR或支气管激发实验。抗■抗哮喘治疗有效。约■约50%发展成哮喘。哮喘时咳嗽发生机制1.支气管痉挛刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄到PEF下降预计值超过20%即可发生咳嗽。2激动剂可缓解咳嗽哮喘时咳嗽发生机制2.炎症介质LTs、PG、BK等可直接引起咳嗽3.气道高反应对刺激异常敏感以上三者用ICS均有良好拮抗作用咳嗽与哮喘■哮喘时炎症介质及机械性刺激均可损伤上皮，使之脱落，导致纤维末梢暴露，形成气道高反应性。■直接接触刺激物，咳嗽反射亢进。■反复、持续、顽固咳嗽，机械性摩擦又可损伤上皮，形成恶性循环。胃食管...
