急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法首都医科大学附属北京朝阳医院容凯•近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：患者住院病死率下降患者住院病死率下降20-50%20-50%心肌梗塞面积缩小心肌梗塞面积缩小20-35%20-35%由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者占全部患者中的占全部患者中的25%25%，随着医疗条件的改善该，随着医疗条件的改善该比率将可提高比率将可提高•尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一，溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线性关系：溶栓开始时间降低病死率<1小时46.8%<3小时25%>3-6小时8.3%急性心肌梗塞溶栓治疗的指征急性心肌梗塞溶栓治疗的指征::1、典型的缺血性胸疼，持续≥30分钟，含硝酸甘油不能缓解2、至少两个相邻胸前导联或II、III、AVF三个导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波)3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内)溶栓指征讨论溶栓指征讨论((一一):):1.1.出现病理性出现病理性QSQS波波,R,R波消失波消失,,即使在起病即使在起病后后66小时内小时内,,溶栓也无效溶栓也无效2.ST2.ST下降和下降和//或或TT波倒置属非波倒置属非QQ波心梗波心梗,,不应不应溶栓溶栓3.ST3.ST抬高抬高,,特别是弓背向上抬高特别是弓背向上抬高,,既为溶栓既为溶栓指征指征,,异常异常QQ波是否出现不作为先决条件波是否出现不作为先决条件4.4.下壁溶栓疗效不如前壁下壁溶栓疗效不如前壁,,但仍可获益但仍可获益,,仍仍应溶栓治疗应溶栓治疗用药时间溶栓药病死率下降用药时间溶栓药病死率下降%%试试验验6-126-12小时小时SK14EMERSK14EMERSS6-126-12小时小时rtPA22LATErtPA22LATE((尤其高危组尤其高危组)ISIS.GISS-1)ISIS.GISS-1GUSTO.GUSTO.最好选最好选66小时小时,,可扩展可扩展6-126-12小时小时溶栓指征讨论溶栓指征讨论((二二):):时间外延时间外延年龄每百人少死年龄每百人少死((人人))试试验验>70>70岁岁3.33.3人人ISIS-2ISIS-2>75>75岁岁4.24.2人人GISGISSI-2(SKSI-2(SK治疗治疗))>80>80岁病死率下降岁病死率下降20-37%SK+20-37%SK+阿司匹林阿司匹林ISIS-ISIS-22老年人不能成为禁忌老年人不能成为禁忌((一般认为一般认为7575岁为界岁为界))溶栓指征讨论溶栓指征讨论((三三):):老年老年GUSTOGUSTO试验试验3030天天AMIAMI溶栓疗法病死率溶栓疗法病死率治疗方案治疗方案病死率病死率%%SK+SK+肝素肝素((皮下皮下))7.27.2SK+SK+肝素肝素((静脉静脉))7.47.4加速加速rtPA+rtPA+肝素肝素((静脉静脉))6.36.3rtPA+SK+rtPA+SK+肝素肝素((静脉静脉))7.07.0•溶栓疗法绝对禁忌溶栓疗法绝对禁忌1.31.3个月内的脑血管意外个月内的脑血管意外((非出血性为相对禁忌非出血性为相对禁忌))2.102.10天内作过外科大手术天内作过外科大手术((胸、腹、颅）胸、腹、颅）3.3.近期出血史近期出血史,,已知出血素质已知出血素质4.4.未能控制的高血压未能控制的高血压(>180/110mmHg)(>180/110mmHg)5.5.其它威胁生命的严重情况其它威胁生命的严重情况•相对禁忌相对禁忌1.1.胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患2.2.妊娠可能妊娠可能•临床判定冠脉再通的标准临床判定冠脉再通的标准1.1.开始给药开始给药22小时小时(4(4小时小时))内缺血性胸痛缓解内缺血性胸痛缓解2.2.开始给药开始给药22小时小时(4(4小时小时))内升高内升高STST段回落段回落,,STST段升高明显导联下降段升高明显导联下降>50%>50%3.3.开始给药开始给药44小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常4.CK4.CK及及CK-MBCK-MB峰值前移峰值前移88小时小时(14(14小时小时),),二二项可以再通项可以再通,,但单独但单独(1)+(3)(1)+(3)不能成立不能成立•冠脉造影再通TIMI分级0闭塞1线通2部分开通3全部开通•尿激酶UK产生:是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白特点:无抗原性国外价高,国内价低,国内使用最多（南京、天普诺欣）出血并发症...
