急性冠脉综合症急性冠脉综合症诊治进展诊治进展南京医科大学第一附属医院老年医学科程蕴琳急性冠脉综合症急性冠脉综合症AcutecoronarysyndromeAcutecoronarysyndrome简称简称ACSACSACS是指由于冠脉内血栓形成所致严重心脏缺血而产生的一个疾病谱包括：⒈Q波AMI与非Q波急性心肌梗死（AMI）⒉不稳定性心绞痛（UA）⒊心脏缺血性猝死⒋介入性检查和治疗所致的急性冠脉闭塞ST段抬高ST段抬高无ST段抬高无ST段抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征NSTEMI不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死NQMINQMIQ波MIQ波MIACSACS的发病机制的发病机制⑴⑴斑块破裂的基础上诱发急性血栓形成，成急性闭塞性血栓，ST段抬高的Q波AMIACSACS的发病机制的发病机制⑵⑵非闭塞性血栓，或虽为闭塞性，但已有侧枝循环，成非Q波AMI或UA，统称为无ST段抬高的ACS，又称为不稳定性冠脉疾病（UCAD）。梗死相关冠脉血栓性闭塞率梗死相关冠脉血栓性闭塞率Q波AMI非Q波AMIUA90%20-40%10%一、动脉粥样斑块的形成一、动脉粥样斑块的形成⑴⑴AS的始动步骤很可能是动脉内皮损伤功能障碍涉及的因素：高胆固醇血症高血压吸烟糖尿病等动脉粥样斑块的形成动脉粥样斑块的形成⑵⑵血管内皮障碍使分泌一氧化氮(NO)扩张血管，选择性通透，抗血小板粘附聚集，抑制血管平滑肌细胞（VSMC）增殖及抗凝与纤溶等功能受损，导致血浆中脂质与单核细胞进入并积聚于血管内皮下间隙动脉粥样斑块的形成动脉粥样斑块的形成⑶⑶LDL-c氧化为OX-LDL，单核细胞变为巨噬细胞，经清道夫受体成为泡沫细胞，积聚为脂质核心，VSMC迁移到内膜而增殖形成纤维帽，从而形成粥样斑块。ACSACS粥样斑块的特点⑴粥样斑块的特点⑴为稳定斑块，纤维帽厚，VSMC多，胶原含量多，脂质核心小，炎症细胞少，不易破裂ACSACS粥样斑块的特点粥样斑块的特点⑵⑵为不稳定斑块亦称易损斑块，特点为脂质含量多，约占总体积的40%以上，纤维帽薄，其胶原与VSMC少，炎性细胞多，易于破裂。ACS的90%以上为不稳定斑块所致。病理学检查病理学检查在纤维帽的周边（肩部）大量炎性细胞（主要是巨噬细胞）浸润，巨噬细胞可以分泌基质金属蛋白酶（MatrixMetalloproteinases，MMPS）降解基质，降低局部纤维帽的抗张力强度，因此斑块破裂通常发生在肩部。Thin,rupturedfibrouscapwiththrombusDensemacrophageinfiltrationBoyleetal.JPathol1997;181:93-9.PathologyofAcuteCoronaryPathologyofAcuteCoronarySyndromesSyndromes脂质池大和纤维帽薄是斑块破裂的病理基础大量炎性细胞浸润分泌MMPs降解基质和纤维帽则是斑块破裂的直接原因斑块糜烂，糜烂表面大量的炎性细胞浸润，也容易导致血栓形成UCAD是富含血小板的白血栓或灰血栓引起冠状动脉周期性、不完全性闭塞病变AMI是富含纤维蛋白的红血栓引起冠状动脉完全闭塞性病变。二、UCAD诊断㈠临床表现㈠临床表现⒈UA：凡符合以下4个病史特征之一者⑴在相对稳定的劳力性心绞痛基础上近2个月逐渐增强的心绞痛发作频率、程度、持续时间增强。⑵新近出现心绞痛近2个月内，日常轻度的劳力活动所引起的心绞痛⑶静息时发生的心绞痛近2个月内在休息或安静状态下无明显诱因发作的心绞痛⑷梗死后心绞痛即AMI24h以后至一个月内发生的心绞痛⒉⒉NQMINQMI：：凡符合以下凡符合以下33个条件者个条件者⑴有典型缺血性胸痛病史⑵有反映心肌坏死的特异心肌酶水平升高⑶心电图仅有ST段压低和（或）T波倒置，无ST段抬高和病理性Q波。根据根据TIMI-ⅢBTIMI-ⅢB试验试验具备下述4个特点者，可考虑NQMI：⑴新近1个月内发作心绞痛⑵疼痛时间持续＞60min⑶新出现ST段压低⑷无经皮冠脉腔内成形术（PTCA）手术史NQMI是一种尚未进展到透壁性心肌梗死常伴有冠状动脉的不完全闭塞进展AMI的危险性大于UA处理上与UA类似。临床上临床上UCADUCAD的危险度取决于的危险度取决于以下因素以下因素⑴⑴⑴年龄：年龄愈大，恶化为Q波MI及猝死的危险性愈高⑵心肌缺血发作的频度、持续时间和对治疗反应，凡发作频繁，程度重和持续时间长，早期恶化为Q波MI或猝死的危险性愈高临床上临床上UCADUCAD的危险度取决于的危险度取决于以下因素以下因素⑵⑵⑶与原先...
