妊娠期肝病(2004)VIP免费

妊娠期肝病浙江大学医学院附属妇产科医院姚琦玮妊娠期出现肝功能损害或黄疸时，统称为妊娠期肝病。分为：1、妊娠特有的肝病；2、不是妊娠特有的肝病。一、肝脏的主要生理功能:(一)代谢功能1.糖代谢2.蛋白质的合成和分解3.脂肪代谢（1）促进脂肪和脂溶性维生素的吸收；（2）合成磷脂、甘油三脂、脂蛋白、胆固醇；（3）分解脂肪和产生酮体。4．脂溶性维生素的吸收和储存。（二）排泌胆汁（三）解毒和防御功1、有害物质的转化2、产生免疫球蛋白和补体。（四）造血和凝血功能1、胎肝具造血功能；成人肝潜在造血功能2、储存造血原料3、合成纤维蛋白原、凝血酶原和部分凝血因子。（五）肝血窦具调节血容量的功能。二、正常妊娠时肝脏的变化（一）解剖组织学改变：1、血供无明显增加。2、大小及形状通常无变化25*15*6cm3、组织学略有改变：肝C大小及形状略不一致，电镜下可见光面及粗面内质网增生、肥大，线粒体明显肥大。（二）肝功能变化：1、ALT、AST在妊娠期不变或略有增加，比值不变。2、血清白蛋白下降：合成减少。球蛋白上升：因网状内皮系统功能亢进。白球蛋白比例下降。3、血清胆红素正常或略升告。4、溴磺肽钠清除率（BSP）下降，由于妊娠期E升高、肝对有机阴离子的排泄有障碍。5、血清胆酸无变化。6、血清碱性磷酸酶升高，系胎盘因素。7、血脂增加。8、纤维蛋白原及许多凝血因子增加，凝血酶原时间不变。三、妊娠期特有的肝脏病变（一）妊娠期肝内胆汁郁积症（ICP）是妊娠期黄疸最常见的原因之一。发病率4％～15.6％。病因不明，可能与遗传有关。胆结石患者发病率是正常人的2.7倍。多发生于妊娠晚期，分娩后消失，40％～70％会复发。1、可能的发病机理：（1）遗传表现为本病有一定的地区性和家族性分布，为限止性显性遗传病。基因研究发现良性复发性肝内胆汁郁积与进行性家属性胆汁郁积有相同的基因变化，ICP的再研究中。（2）硒及谷胱甘肽过氧化物酶缺乏夏天发病率低患者血清及胎盘硒水平低（3）雌激素水平过高①多发生于妊娠晚期（70%），妊娠终止病愈；②双胎ICP发生率较单胎的高5倍；③也见于口服避孕药者；④还可与肝掌、蜘蛛痣并存;⑤动物实验证明，大量雌激素可造成可逆性胆汁郁积，孕激素可加强此作用。（4）胆酸代谢异常胆管系统：相邻两个肝细胞凹陷成槽并互相对接形成微细的胆小管，彼此连接成网，向中央静脉汇集成小叶内胆管，再逐渐汇合成左右肝管肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管进入十二指肠。（4）胆酸代谢异常肝C输送胆酸的能力下降。胆管上皮通透性改变，膜的Na+-K+-ATP酶活性下降、胆酸受体变化。胆酸增加或胆酸样物质增加。胆酸合成异常还是输送异常难于区别。（5）免疫异常外周血抗心磷脂抗体升高外周血免疫球蛋白降低CD4/CD8增高TH1/TH2向TH1转移免疫抑制剂地塞米松治疗有效2、诊断（1）临床表现临床症状不重孕期反复发作或进行性加重终止妊娠后消失。①瘙痒由于胆盐作用于皮肤神经末梢以及胆盐损伤了红细胞的脂质膜，释放蛋白酶所致。是ICP最多见的症状多发生于妊娠晚期无特异皮损严重程度与胆酸水平不相关分娩后1～2天症状很快消失。②消化道症状轻度恶心、纳差等不适偶有脂肪痢③黄疸约10%发生黄疸（2）血生化表现：①血清甘胆酸升高有的人首先甘胆酸升高，然后才有肝功能变化。②血清转氨酶多属轻度升高。③碱性磷酸酶升高，但波动范围大。④血清总胆红素和直接胆红素均有升高，但总胆红素很少超过5mg/dl。⑤血脂升高，与病情严重程度有关。（3）其它辅助检查①肝胆B超；②肝炎标记检查；③自身抗体筛查排除原发性胆汁性肝病④分娩后检查鉴别诊断①瘙痒性疾病•妊娠期正常的皮肤瘙痒•皮肤病•糖尿病•甲状腺疾病•慢性肾炎•恶性肿瘤②妊娠期发生的肝脏损害•HELLP综合征肝酶升高较急性肝炎轻，胆红素都正常•急性脂肪肝三高明显，病情进展快•急性病毒性肝炎•重症肝炎•胆管结石•药物性肝炎3、对母儿的不良影响：对母亲影响①难治的瘙痒;②维生素K吸收不良致凝血因子缺乏;③脂肪和脂溶性维生素吸收障碍母亲营养也受到影响。对胎儿影响①胎儿窘迫20%~35%；②围产儿死亡1％～11％；③早产19%~60%对胎儿不利影响的原因胆汁酸影响胆...