抗菌药在颅脑外科中的合理应用抗菌药在颅脑外科中的合理应用传染病科传染病科华山医院张永信华山医院张永信抗生素研究所抗生素研究所感染变化感染变化菌种改变：菌种改变：GG--比例增加比例增加肠杆菌科肠杆菌科葡萄糖不发酵葡萄糖不发酵((绿脓、不动、产绿脓、不动、产碱碱))耐药葡，耐药葡，MRSAMRSA，，MRSEMRSE真菌真菌耐药性加重：耐药性加重：b-b-内酰胺酶内酰胺酶氨基糖甙类钝化酶氨基糖甙类钝化酶细菌耐药现象日趋严重细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染临床表现不典型致病原一般对健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌难定多系统功能紊乱，必要检查受限基本思路基本思路中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点菌菌药药《指导原则》特点《指导原则》特点强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征治疗性应用细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染立克次体、原虫感染■■预防性应用指征预防性应用指征内、儿科１－２特定菌霍乱、鼠疫、脑流、结核、霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热风湿热孕妇菌尿症孕妇菌尿症病毒感染昏迷、休克、病毒感染昏迷、休克、穿刺…穿刺…不宜常规预防用药不宜常规预防用药■■■■外科预防用药外科预防用药一般不用药特定情况一般不用药特定情况可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）清洁—污染手术污染手术清洁手术针对切口感染清洁手术针对切口感染针对性规范用药手术部位感染或术后全身感染■■颅脑手术感染预防性应用抗菌药颅脑手术感染预防性应用抗菌药清洁手术头孢唑啉术前1h1gIVq6h×2天万古术前1h1gIV×1-2天去甲万古术前1h0.8gIV×1-2天脑室分流术脑室分流术头孢唑啉1gq6h×2天头孢曲松氨苄/舒巴坦脑室内万古10mg+庆大3mg颅底骨折青240万U伴鼻漏氨苄2gq6h强调尽早查明致病原针对用药强调尽早查明致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价危重感染先经验用药根据临床特点判断病原种类中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑脓肿原发或邻近链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻青＋甲硝唑器官感染肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）少数奴卡菌属＋甲硝唑术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑＋三代头孢万古＋三代头孢脑膜炎新生儿(<1月)B组链球菌、大肠氨苄西林＋氨苄西林＋庆大杆菌、李斯特菌属等头孢噻肟1～3月肺炎球菌、脑膜炎氨苄西林＋头万古＋头孢噻球菌、少见流感杆菌孢噻肟或头孢肟或头孢曲松曲松＋地塞米松＋地塞米松3月～50岁肺炎球菌、脑膜炎头孢噻肟或头MER＋地塞球菌、少见流感杆菌孢曲松＋地米松＋万古塞米松＋万古>50岁或肺炎球菌、李斯氨苄西林＋头MER＋酒精中特菌属、阴性杆菌孢噻肟或头孢地塞米松毒或衰竭曲松＋地塞米松细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林＋头孢他啶伤后、术后肺炎球菌(脑脊液万古(明确为MRSA)MER漏)、金葡菌、大＋头孢他啶肠杆菌、绿脓杆菌中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑室脑膜炎表葡菌、金葡菌、大肠儿童：万古＋头孢（脑室－腹膜杆菌、少见白喉杆噻肟或头孢曲松腔分流术感染）菌、痤疮丙酸杆菌成人：万古＋利福平CSF阳球球菌肺炎球菌万古＋（头孢噻肟或头孢曲松）±地塞米松染阴性球菌脑膜炎球菌青、氯（青霉素过敏者）色：阳性杆菌单核细胞增多性氨苄西林＋庆大李斯特菌阴性杆菌流感杆菌、大肠杆头孢他啶＋庆大菌、绿脓杆菌慢性脑膜炎CSF培养阳性肺炎球菌青症状＋CSF中淋结核杆菌、隐球依病原菌而定，不急于行经验治疗巴细胞增多≥4W菌、肿瘤、致病菌不明（34％）HIV感染者>50岁：隐球菌、抗依病原菌而定酸杆菌、梅毒、HIV化脓性脑膜炎、单...
