咯血PICU-2姚震亚•一、定义咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。大咯血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：咯血量>600ml：<4h；死亡率为71％4－16h；死亡率为45％16－48h；死亡率为5％•在确认咯血之前需排除：1.上呼吸道出血2.呕血咯血与呕血的鉴别鉴别项目病史咯血肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等呕血消化性溃疡、肝硬化等出血前症状喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出出血方式血的颜色鲜红血的混有物泡沫、痰碱性反应柏油样便性状无（如咽下血液时可有）出血后的痰痰中常带血上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，可在呕血停止后仍持续数天无痰•二、咯血的常见病因与分类（一）咯血的来源肺循环－起于右心室动脉园锥的肺A－提供肺脏的99％肺脏的血供（为低压系统）支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统）支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。临床的咯血90％以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。•（二）常见病因与分类引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：1.气管、支气管疾患2.肺部疾患3.心血管疾患4.全身性疾患•㈠气管、支气管疾患1.气管的良、恶性肿瘤2.急、慢性支气管炎3.支气管扩张4.支气管囊肿5.支气管结石6.支气管内膜结核7.支气管腺瘤•㈡肺部疾患1.肺部炎症(尤其是Klebsiella杆菌性肺炎)2.肺结核3.原发性或转移性肺癌4.肺脓肿5.肺吸虫病6.肺血吸虫病7.肺隔离症8.肺曲菌病9.尘肺10.特发性含铁血黄素沉着症11.肺挫伤•㈢心血管疾患1.肺梗塞2.原发性肺动脉高压3.肺动静脉瘘4.急性左心衰竭5.二尖瓣狭窄6.心房粘液瘤7.纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞8.结节性动脉周围炎㈣全身性疾患1.血小板减少2.白血病3.再生障碍性贫血4.血友病5.弥漫性血管内凝血6.抗凝剂治疗7.流行性出血热8.肺出血型钩端螺旋体病9.肺出血－肾炎综合征10.Wegener氏肉芽肿11.白塞氏病12.遗传性毛细血管扩张症⒔子宫内膜异位症（三）各种原因在咯血中所占的比重1.国外456例患者的病因分布：（1）结核：44％（201）（2）支气管、肺部炎症：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26）•(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438•2.国内917例患者的病因分布：（1）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺结核：8.2%（4）支扩：4.4%•3.国内另一组5488例患者的病因分布：•(1)恶性肿瘤：44.6%•(2)支气管、肺部炎症：35.3%•(3)肺结核：5.8%•(4)支扩：4.3%在大咯血病人中：1.支扩：30％2.肺癌：20％3.肺结核：15－20％咯血的常见疾病及其临床特点•1.支气管肺癌：支气管肺癌患者有咯血症状者达50－70％。(1)发病多在四十岁以上的男性，多有长期吸烟史。(2)早期为刺激性咳嗽。(3)持续长久的血痰或小量咯血。大咯血者少见。(4)X线所见：肺门附近或肺野出现团块状或圆形阴影多呈分叶状或毛刺状，有时出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。支气管断层多可显示支气管受压征象。(5)痰细胞学检查：癌细胞阳性。(6)通过纤维支气管镜进行肺组织活检，多数可以得到证实。•2.支气管扩张：(1)幼年常有百日咳或麻疹、支气管肺炎史和先天或获得性免疫缺陷。多有反复咳嗽、咯痰或间断咯血症状。(2)以咳嗽和咯大量脓性痰液为主，间有少量咯血或血痰。(3)或以反复间断性大咯血为主。(4)体检两肺下野湿性罗音。部位常常恒定，时间恒定，性质恒定。广泛的支气管扩张，尤其是湿性支气管扩张可以出现杵状指趾。(5)胸部X线所见：可无异常发现，也可表现为单侧或双侧肺纹理粗重和或伴有蜂窝样或卷发样改变。最后确诊需做支气管造影检查。•3.支气管内膜结核：(1)多发生在有结核病史的青壮年。(2)咳嗽呈刺激性，伴有反复小量咯血或痰中带血，而胸部X线检查...
