抗栓与出血在心血管病中的平衡云南省第三人民医院李易近年来，心脑血管疾病已经成为威胁人类健康的主要杀手，出血性疾病如脑出血发病呈下降趋势，缺血性疾病如冠心病、脑梗塞等却不断上升。由于血栓在动脉粥样硬化进展及并发症发生中的重要地位，抗栓治疗已经成为冠心病治疗的基石，抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗，以及在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中的溶栓治疗。目前已经认识到急性冠脉综合征（ACS）的核心是血栓事件，极易引发不良事件，因此抗栓治疗已经成为心血管医生的基本功，然而患者本身的易出血体质或者不当抗栓治疗也易诱发出血事件，严重时如脑出血等也会导致患者的生命危险，如何对心血管患者治疗达到抗栓与出血的平衡，是值得大家思考的问题。1目前常用的抗栓药物1.1抗血小板药物抗血小板治疗贯穿了冠心病急性期和长期治疗的始终，是目前使用最多的抗栓药，现具有循证医学证据的抗血小板聚集的药物有3类：1.1.1阿司匹林阿司匹林通过使血小板内环氧化酶失活，抑制血栓素A2生成，从而抑制血小板的聚集。阿司匹林需要抑制90％的血小板功能才能发挥抗血小板作用，由于更新10％的血小板就能恢复血小板功能，因此需要每天用药维持对血小板聚集的抑制作用。阿司匹林常见的副作用是对胃肠道的刺激作用、消化道出血，但小剂量时很少见。阿司匹林是循证医学证据最充分的有效抗血小板药物，在冠心病一级预防、二级预防及ACS的研究中均证实可降低心肌梗死或再梗死发生率及总死亡率。常规用药为75～150mg/d，长期服用。对于ACS患者，为了迅速起效，初诊时可立即口服或嚼服负荷剂量阿司匹林300mg，对不能耐受或有禁忌证的患者，可长期使用氯吡格雷替代。1.1.2二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂、噻恩并吡啶类药物：包括噻氯匹定及氯吡格雷。这类药物除对各种诱导剂引起的血小板聚集有一定的抑制作用外，对ADP诱导的血小板聚集有完全及特异的抑制效果。噻氯匹定较氯吡格雷起效慢，且副作用大，目前已经被氯吡格雷取代。研究证实，氯吡格雷比阿司匹林抑制血小板聚集的能力更强、耐受性好、副作用低。阿司匹林与氯吡格雷联合应用，作用机制相互补充，可以达到更强的血小板抑制作用。稳定性心绞痛患者，无需双联抗血小板治疗，对于ACS患者，双联抗血小板治疗已经成为常规治疗。无论是非ST段抬高ACS（NSTEACS）还是STEMI，不论是否行介入治疗或再灌注治疗，初诊时应给予300mg负荷剂量氯吡格雷，继之氯吡格雷75mg/d，持续12个月。但年龄>75岁患者应慎用负荷剂量的氯吡格雷。服用氯吡格雷计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，术前停药至少5天，最好7天。PCI术前或施行PCI即刻，应给予负荷量氯吡格雷，通常600mg。如果在PCI术前12～24h接受过溶栓治疗，可以给予氯吡格雷300mg负荷量。PCI术后，所有置入药物洗脱支架的患者，除非出血危险高，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少12个月；置入金属裸支架的患者，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少1个月，理想的是12个月。1.1.3血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗剂此类药物能够阻断血小板聚集的共同最后通路，即阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa结合，是目前最强的抗血小板聚集药物。目前有3种静脉用制剂，分别是单克隆抗体阿昔单抗、肽类抑制剂埃替非巴肽、非肽类抑制剂替罗非班，目前国内只有替罗非班在临床中使用。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的主要副作用是出血和血小板减少症，一旦发生，需停药或输注血小板。目前阿昔单抗和埃替非巴肽适用于PCI患者抗栓治疗，而埃替非巴肽和替罗非班还可应用于NSTEACS患者中。中、高危的NSTEACS患者，尤其是存在肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，建议在口服抗血小板药基础上，加用替罗非班作为初始治疗。年龄>75岁患者，不建议采用溶栓联合GPⅡb/Ⅲa拮抗剂治疗。1.2抗凝药物1.2.1普通肝素（UFH）肝素是间接凝血酶抑制剂，分子量大，生物利用率低，半衰期短，固定剂量会产生不同抗凝效果，剂量效应关系不明确，因此在临床应用中需要调整剂量和监测活化部分凝血激酶时间(APTT)，通常调整用药剂量达到APTT为正常的1.5～2.0倍，即50～75s。PCI术中需要达到的抗凝水平超过APTT测量范围，此时不宜使用APTT监测，改为监测活化...
