冠状动脉扩张的认识现状VIP免费

中国临床医学2009年6月第16卷第3期ChineseJournalofClinicalMedicine,2009.Vol.16,No.3·述评·冠状动脉扩张的认识现状葛均波黄浙勇(复旦大学附属中山医院心内科,上海市心血管病研究所,上海200032)中图分类号R541.1文献标识码ACurrentConceptonCoronaryArteryEctasisGEJunboHUANGZheyongShanghaiInstituteofCardiovas2cularDiseases,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032冠状动脉扩张(coronaryarteryectasis,CAE)是一种少见但容易识别的解剖形态学异常。1761年Morgagni首先描述了尸检发现的冠状动脉瘤,1812年Bougon报道了第1例病例。近来,随着冠状动脉造影的普及,人们对CAE的发生及其病理学改变已有较多讨论,但对CAE的治疗策略仍存在诸多争议。1定义和发生率冠状动脉扩张是指心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张,一般为超过邻近正常节段的1.5倍[1]。但不同文献对此的定义有差异。CAE有单发性也有多发性,可为囊状(瘤体横径大于长径)或梭形(瘤体横径小于长径)。临床上一般将局限性冠状动脉扩张称为冠状动脉瘤(coronaryarteryaneu2rysm,CAA)或称之为冠状动脉瘤样扩张。Markis等[2]根据病变范围将CAE分为4种类型:2支或3支血管弥漫性扩张(Ⅰ型);1支血管弥漫性扩张,另1支血管局限性扩张(Ⅱ型);单支血管弥漫性扩张(Ⅲ型);单支血管局限性或节段性扩张(Ⅳ型)。1967年前的CAE流行病学资料[3]均来自于尸体检查,检出率为1.4%,主要发生于右冠脉(68%),其次为左主干(39%)、前降支(17%)和回旋支(17%)。在随后的诊断性冠脉造影检查中,缺血性症状患者CAE检出率为0.3%～4.9%[1,4],常见于右冠脉的近中段(68%),其次为前降支近段(60%)和回旋支(50%)。左主干少见(3.9%),检出率为0.1%。2病因和发病机制根据构成比的高低,CAE的病因主要有以下几种[5]:(1)动脉粥样硬化(约占50%)。动脉粥样硬化病变一般局限于内膜层,主要表现为内膜增厚、纤维化和大量脂质沉积,引起管腔狭窄或阻塞;当病变累及血管中膜和外膜时,导致血管重构和扩张。因此,Swaye等[1]认为CAE并非是一种单独疾病,而是梗阻性冠状动脉疾病的一种变异型。(2)川崎病(约占17%)。儿童和青少年的CAE通常为川崎病的晚期并发症。急性期(发病10d内)应用免疫球蛋白可使CAE发生率从23%降至5%;巨大动脉瘤发生率从5%降至1%,川崎病诊断和治疗延误将明显增加CAE的发病率[6]。川崎病存活患者即使无症状,也可出现巨大CAE,且常发生严重冠心病甚至心肌梗死。(3)结缔组织疾病[7]、系统性动脉炎(如结节性动脉炎、大动脉炎)和马凡氏综合征(占10%～20%)。(4)血管感染性疾病[8](约占11%)。如真菌性或脓毒性栓子、梅毒、疏螺旋体病等。(5)其他罕见的原因有神经纤维瘤病、肿瘤、心脏原发性淋巴瘤、先天性CAE、Ehler2Danlos综合征、高免疫球蛋白血症E综合征等[9]。近年来,介入相关性CAE日益增加[10211],TAXUS2V试验资料[12]显示,紫杉醇药物支架植入术后CAE发生率为1.4%,金属裸支架植入术后其发生率为0.2%。综上所述,CAE只是众多原发病引起的一种病理过程。在各种物理、化学、生物学因子(如高血压、烟草刺激、高同型半胱氨酸血症、动脉粥样硬化进展、慢性EB病毒感染、遗传因素等)的作用下,冠状动脉血管壁异常变薄并扩张。目前CAE发病机制主要有以下几种假设。2.1炎症假设血管细胞黏附分子2I(VCAM21)、细胞间黏附分子21(ICAM21)和E选择素等可溶性黏附分子表达于血管内皮细胞和炎症免疫细胞表面,介导白细胞向血管内皮的黏附和迁移。研究[13214]发现单纯CAE患者血浆可溶性VCAM21、ICAM21和E选择素显著高于梗阻性冠脉疾病患者(无扩张病变)和冠状动脉造影正常患者;扩张节段的总长度和血浆中此类黏附因子水平显著正相关。另外,单纯CAE患者的炎症指标(如血浆C反应蛋白和白介素26水平)高于冠状动脉造影正常患者[15]。上述研究提示细胞因子诱导的广泛全层性血管炎症是动脉重构和扩张的一个重要发病机制。2.2基质降解假设基质金属蛋白酶(matrixmet2523©1994-2011ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.netChineseJournalofClinicalMedicine,2009.Vol.16,No.3中国临床医学2009年6月第16卷第3期alloprotelnases,MMP)(如胶原酶、...