老年窦性心动过缓和病窦综合征VIP专享VIP免费

�专家论坛�老年窦性心动过缓和病窦综合征郑秋甫(解放军总医院,北京�100853)[关键词]�窦性心动过缓;�病窦综合征;�诊断;�治疗[中图分类号]R541.72������[文献标识码]A������[文章编号]1673-1913(2006)03-0131-04收稿日期:2006-06-26作者简介:郑秋甫,男,1939年9月生,浙江省浦江县人,主任医师、教授,从事老年心血管病专业。��窦性心动过缓常见于健康老年人和中老年患者,除非严重心动过缓,如果心搏量增加能代偿心率减慢,大多数可无症状,他们常常在体检或作心电图时被发现,多无重要临床意义。但部分患者可因胸闷、疲乏无力、头晕或晕厥而就诊,如能证实这些症状与心动过缓有关,是诊断和治疗的关键。明显而持续的窦性心动过缓常常是病窦综合征(sicksinussyndrome,SSS)的表现。Ferrer提出SSS分为几个期:开始为窦性心动过缓;继之进展到窦性停搏和室上性异搏心律;最后发展为房颤。房颤是SSS的终末期。但老年人有时鉴别窦性心动过缓和SSS存在一定困难,临床上常常因为是否需要安装永久性起搏器而意见分歧很大,这并不奇怪,因为临床上对两者无法严格区分,而且严重的窦性心动过缓本身就是SSS的表现之一。为此,常常遇到一系列问题令医生十分棘手,如:该患者是否SSS?应不应该安装永久性起搏器?无力安装永久性起搏器的SSS患者是否会猝死?本文将这些问题的最新观点结合多年临床经验综述如下。1�窦性心动过缓窦房结位于上腔静脉和右房连接处界沟的末端,由窦房结动脉供血,65%患者的窦房结动脉来自右冠状动脉的近端,25%来自迴旋支,10%来自两支动脉。房室结接收起源于后降支近端的房室结动脉的血供,80%患者的这支动脉来自右冠状动脉,10%来源于迴旋支,其余10%起源于两条动脉。心脏传导系统严格的受交感和副交感神经支配,副交感神经张力降低窦房结的自律性和减慢房室结的传导。即使在健康者,强力的迷走刺激如呕吐,可短暂的抑制窦房结的自主活性或阻滞房室结传导。交感兴奋可增加自主活性和加速传导。患者的基础心率和传导是决定于交感和副交感神经传出之间的平衡。当自律性完全被阻滞后,固有心率在85~105次/min,且与年龄呈负相关。在成年人该心率比正常静息时心率要高,表明在基础情况下,副交感神经张力占优势。此外,一天当中心率变化很大,但最慢心率在夜间。传统正常窦性心率范围在60~100次/min,>100次/min为心动过速,<60次/min为窦性心动过缓,但Spodick等通过500例50~80岁中老年人研究,以均数加2个标准差计算,提出正常窦性心率范围为50~90次/min,且与年龄无关。笔者认为Spod�ick这一观点比传统的正常窦性心率范围更符合生理和临床现象,因为很多人平静时心率在50~60次/min并无不适,冠心病心绞痛患者希望把心率降至50~60次/min,仍在正常窦性心率范围内。下午正常!心率范围在男性约46~93次/min,女性约为51~95次/min,夜间心率减慢,成年人睡眠时平均约减少24次/min,80岁以上老年人约减少14次/min。Hol�ter发现夜间睡眠时最小心率在30~35次/min、窦性停搏∀2.5s、一度或二度I型房室结传导阻滞,这些都可见到,可认为是正常变异。训练有素的运动员更倾向于心动过缓,静息时心率可慢到40次/min以下。一组观察发现运动员睡眠时37%有2~3s的窦性停搏。鉴于这些发现,ACC/AHA在无症状窦性心动过缓植入起搏器的现代指南中建议:24h最慢心率低到30次/min、窦性停搏3.0s、房室结文氏传导阻滞考虑为正常范围,因为24h中最慢心率多在凌晨1#00~4#00,正是睡眠最深的时候。临床上常常有的医生看见24h动态心电图上最慢心率为35次/min,既无窦性停搏也无窦房阻滞,就要求患者安装永久性起搏器,这是不正确的。中老年人Holter上最慢心率可低到30次/min仍应考虑为正常范围。即使更显著的心动过缓存在,能找到可逆的原因,如显著的心动�131�解放军保健医学杂志2006年第8卷第3期过缓常发生于阻塞性睡眠呼吸暂停的低氧血症患者,阻塞性睡眠呼吸暂停经治疗后,心动过缓也可以改善。房颤患者由于比窦性节律时心率变异更大,应予特殊考虑。虽然房颤时症状性心动过缓较常见,约13%患者需植入起搏器,但无症状的较长心室停搏也较常见。Pitcher等报告66例无症状慢性房颤患者发现2/3有长于2.0s的停搏,30%停搏>3.0s。因此,他们提出房颤...