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肾病综合征、急性肾功能衰竭、气促、血痰VIP免费

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志2003年4月第l9卷第2期ChinJNephml,!QyOl!,.肾病综合征、急性肾功能衰竭、气促、血痰南京军区福州总医院肾脏科病史摘要男,17岁。因“反复水肿、少尿1个月,伴胸闷、气促、血痰、腹痛、无尿3d”于2001年12月20日急诊入院。患者1个月前无明显诱因出现上腹部疼痛,不伴腹泻和黑便,在当地诊所对症处理后腹痛消失,但出现全身水肿、少尿、乏力,就诊于当地医院。当时尿常规示尿蛋白+++,诊为“肾病综合征(NS)”,给予泼尼松60mg/d口服,数日后尿蛋白转阴出院,继续服原剂量泼尼松。3d前,解小便结束时出现气促、胸闷,随即晕倒,呕吐胃内容物,寒战、冷汗,急诊当地某医院,测血压为73/37mmHg,诊断为“NS伴低血容量休克”,予多巴胺、阿拉明升压等治疗,1d后血压恢复正常,但Scr及BUN迅速升高,无尿(5O~60ml/d),全身水肿,原症状加剧。仍服原剂量泼尼松,另舒普深抗感染、潘生丁抗凝、补充白蛋白、利尿、血液透析(血透)2次等治疗。第1次血透后出现右前臂肿胀,病情恶化,为进一步诊治转入本院。病程中曾有低热,无皮疹、关节疼痛,无尿频、尿急、尿痛等。既往体健,家族中无类似病史。入院查体血压106/66mmHg,急性病容,中度贫血貌,眼睑轻度水肿,右前臂肿胀,压痛明显。叩诊双上肺呈清音,双下肺部呈浊音,听诊两上肺呼吸音粗,双下肺呼吸音减弱,心界饱满,心律齐,心率96次/min,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱,双肾区无明显叩痛。辅助检查外院2d前Scr1150~mol/L,BUN55.1mmol/L,血气分析:pH7.55,PC0227mmHg,PO246mmHg,SaO88%。超声心动图:左室、左房增大,肺动脉增宽。胸部CT:双肺水肿、双肺下通讯作者:陈建,350025福州,南京军区福州总医院肾内科叶不张,双侧胸腔中等量积液。入院后检查血常规:RBC3.26×10l/L,Hb7Og/L,WBC11.77×109/L,N83%。尿常规:Pro+++,RBC+,尿相对密度1.010;尿蛋白:4.1g/d。血纤维蛋白原11.0g/L,Scr1003~mol/L,BUN27.1mmol/L,尿酸423~mol/L,总蛋白37g/L,白蛋白21g/L,胆固醇3.39mmol/L,甘油三酯2.62mmol/L,葡萄糖4.69mmol/L,血渗透浓度259.8mmol/L,阴离子间隙19.3mmol/L,钠122.3mmol/L,氯90.5mmol/L,钙1.80mmol/L,乙肝抗原、抗体、ENA抗体谱均阴性;IgG2.68g/L,IgA0.968g/L,IgM1.578g/L,补体C30.73g/L,补体C0.1lg/L。PT延长、APTr正常。胸片提示:心影中度增大,两肺淤血。入院后给予甲基泼尼松龙40mg静滴,1/d;左氧氟沙星、立复欣等对症治疗。当天下午行腹膜透析(腹透)植管术并进行腹透。讨论彭卫华医师本例临床特点有:大量蛋白尿、严重低蛋白血症、高度水肿、甘油三酯升高,尿相对密度低、c,、c降低,肾功能急剧下降,贫血。可诊断为NS并急性肾功能衰竭(ARF)。其原因尚不明确,可能与下述因素有关:(1)肾灌注减少:由于血浆白蛋白极低时,可出现有效血容量不足、肾素活性增高以及’fd"球滤过率降低,近端肾小管重吸收钠增多及抗利尿激素分泌增加,导致肾脏缺血。(2)肾间质水肿:低蛋白血症可引起肾间质广泛水肿而压迫肾小管,造成肾内梗阻,导致包曼囊静水压升高,有效滤过压下降。(3)蛋白管型沉积阻塞肾小管,也导致包曼囊静水压升高,局部缺血,入球小动脉收缩及肾小球滤过率降低。(4)液体潴留等因素。本例以一元化解释考虑肾脏病理为膜增殖可能性大,有或无合并血管炎。NS并发特发性ARFl29·临床病例讨论·主要见于小儿,病理类型以微小病变多见。除补充白蛋白加重病情外,难以完全解释该患者的临床症状。胸闷、气促、痰中带血考虑与肺炎有关,目前肺炎已基本治愈,故抗生素治疗不必过强。该患者可先行肾穿刺活检。明确病理类型后,再决定是否行甲基泼尼松龙冲击治疗,患者已行腹透,可减少激素冲击治疗带来的水钠潴留等不良反应。王丽萍医师本例NS引起ARF诊断明确,还存在肺部感染、贫血。NS引起ARF考虑为特发性,因为以下疾病可基本排除:(1)急进性肾炎:虽然患者有蛋白尿、贫血、肾功能急剧下降,但患者发病初期的尿蛋白较多,经激素治疗很快缓解,说明对激素敏感。本次病情...

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