·230·逆传P波的识别与机制许原赵洁JClinElectrocardiol，2004，Vol13．No3【关键词】逆传P波识别机制[中图分类号]R540．41[文献标识码]A[文章编号]1005—0272(2004)一03—230-04临床心电学杂志心电快递专栏编辑：最近遇到一位心动过速的女性患者，33岁，阵发性心悸18年，近1个月症状加重。常因劳累、紧张诱发心动过速，每次持续1～30min不等，发作呈突发突止。超声心动图检查正常。门诊记录的心电图有以下特点：①窦性心律；②PP间期不齐，长PP间期近似于2倍的短PP间期；⑧PR间期不等，介于0．18～0．39s之间，有长短交替的变化；④QRS波形态略有不同，但时限正常(图1)。对于患者的图1有两种诊断意见：①窦性心律伴房早二联律，房早出现时引起干扰性PR间期延长。②窦性或房性心动过速136bpm伴3：2文氏下传；文氏周期中的第3个P波与QRS波重叠并引起QRS波形态的轻度变化。如果仅有图1这两种诊断很难辨认真伪，但通过患者的另一份心电图使诊断变得比较明确(图2)。图2中PP间期十分规整(420ms)，心房率142bpm伴连续不下传心室，应当诊断为房性心动过速伴二度房室阻滞。图中QRS波形态的变化与P波重叠相关。·,L-电·陕递·图1房性心动过速似窦性心律伴房早二联律本图为三个导联同步记录的心电图，图中可见两种PP间期，长PP间期(840ms)d,~短PP间期(440ms)的2倍，箭头指示的QRS波的振幅增高，提示这些QRS波中隐藏了一个提前出现的P波，该P波干扰了房速原有的节律，引起房速的节律重整结合图1和图2，我对该患者心电图的诊断为房性心动过速伴二度房室阻滞。我想请教的问题是：①房速的诊断是否正确；②窦速伴二度房室阻滞的诊断能否完全排除；③患者的心动过速能否经射频消融术得以根治。河北省承德医学院附属医院赵洁：．≥：_二：：I0．00-≮≥·⋯⋯⋯⋯·⋯·⋯⋯⋯一⋯一’-··一·⋯··⋯⋯⋯⋯‘’’⋯⋯‘⋯⋯’⋯’⋯⋯。⋯‘‘‘‘⋯一’⋯⋯⋯‘‘⋯：‘⋯·⋯⋯‘⋯⋯·一⋯‘．11420：420．420：．：420’．0ll_．·_．：’：：：’●●‘●●●●●●●-一●●●●●●●●，‘●●●●●●●●-●_●●●●●，●●●●●●●●●●‘●●图2房性心动过速心电图本图可见频率136bpm的P波规律出现，伴二度房室阻滞，提示该心动过速不依赖于房室结，证实心动过速为房性心动过速编辑部邀请北京大学人民医院许原教授分析赵洁医师提供的心电图赵洁医师的诊断基本正确，即房性心动过速伴二度房室阻滞的诊断可以确立，图1与图2的区别只是伴发的二度房室阻滞的程度略有不同。图1中，当房速的频率136bpm时，表现为“3：2的文氏下传”，而图2中房速的频率稍有增快(142bpm)，房室下传即出现高二度房室阻滞。根据图1、图2窦速伴二度房室阻滞的情况基本可以排除。如果是窦速，图2的窦速频率比图1增快，说明患者交感神经张力增高的程度又有增加，与之伴发的房室结下传情况应当改善或保持不变，而不会恶化。图2发生的情况在房速频率变化时常能见到。不管心动过速的诊断如何，本例患者房室结存在前传功能的减退，因为其发生维普资讯http://www.cqvip.coml临床12,电学杂志2004年8月第l3卷第3期二度房室阻滞的心房率仅仅136～142bpm，明显低于正常生理性二度房室阻滞的心房率标准(150bpm)。一、PR间期跳跃式延长的意义具备一定的心脏电生理知识的医生，会对图1中房室3：2文氏下传提出进一步看法。在房室3：2下传的文氏周期中，第1个下传的PR间期160ms，而第2个下传的PR间期跳跃式延长到360ms，第3个P波与QRS波重叠并伴脱落。如果给该患者的房室结画一条传导功能曲线，则可发现该曲线不符合正常房室结逐渐出现递减性传导的连续而圆滑的特点，表现为房室结传导曲线中断，形成房室结两条传导曲线，一条为快径路的传导曲线，另一条为慢径路的传导曲线。当心电图相邻的两个心动周期中下传的PR间期值相差>60ms时，则可诊断房室结前传出现跳跃式延长，可能存在房室结双径路，即前一个心动周期中，心房激动沿房室结快径路前传，第二个心动周期中因快径路出现了功能性阻滞，心房激动只能沿慢径路前传。快慢径路的交替前传形成了PR间期跳跃式延长。无房室结双径路时，房室传导的文氏周期中PR间期应当逐...
