科别：外二科日期：2012年07月25日主持人：黄细君责任护士：况鹏娟主查人员：张月萍考核人员：护理部患者姓名：吴旭东床号：46床查房病例：腰椎间盘突出症参加人员：黄细君况鹏娟张月萍卢娟李微卢倩刘娟业务查房内容：腰椎间盘突出症开场白：（主持人）各位领导，护士长，护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外二科组织的护理查房。今天，我们选择的是一位非手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，活动受限。希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多多指导，多提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。一.查房步骤：携带用具有查房本，血压计，听诊器，手电筒，记录本，笔，专项检查物品。1.听：（全体人员听取责任护士汇报病史）患者男，39岁，个体户，中专文化，因“左侧腰腿疼痛，活动受限5天”门诊拟“腰椎间盘突症”于2012-07-21-15：50收入住院，扶入病房，入院时T：°C、P：82次/分、R；20次/分、BP：130/70mmHg，患者神情，精神差，痛苦面容,纳可，二便平，全身皮肤完整，有慢性咽炎病史，无过敏史，无烟酒嗜好，查体：脊柱侧弯，棘突左旁压痛（+），放射痛（+），左腿直腿抬高试验（+）,加强试验（+），伸试验（+），曲颈屏气挺腹试验（+），颈静脉压迫试验（一），CT显示锥间盘向左后突出，血常规及各项生化检查均正常。患者无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。当时存在护理问题有：疼痛，，自理能力改变，舒适改变，知识缺乏。护理问题，护理上立即安置硬板床，嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱使用甘露醇加DXM脱水减轻神经根水肿，并起到消炎止痛的作用，待病情稳定后给予腰椎牵引，腰椎按摩，根据辩证给予温补饮食，制定了当归生姜羊肉汤，芝麻粥等食谱。接着责任护士况鹏娟给患者进行体检：检查者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，生命体征正常。全身皮肤完整。舌质淡红，苔薄白，脉弦，脊柱侧弯，棘突左旁压痛（一），射痛（一），左腿直腿抬高试验（一），加强试验（一），伸试验（一），曲颈屏气挺腹试验（一），颈静脉压迫试验（一）。护士月萍和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。并向患者提问：护士有没有指导你如何为病人进行功能锻炼？患者回答道：有,平卧在床上，双膝弯曲把脚放在床上，然后用力将臀部抬起，离开床面约10公分，这时你会感到腰背肌在用力。坚持约3-5秒钟放下，如此反复10下，依此方法每天做3次。全体人员回示教室后由责任护士况鹏娟提出该患者相关的护理问题及措施P1、疼痛：、相关因素：与椎体突出压迫神经有关。预期目标：患者疼痛缓解。1）卧硬板床休息，减轻疼痛。2）遵医嘱使用抗生素，必要时服用止痛药。3）静脉点滴甘露醇脱水减轻神经压迫。4）加强与病人沟通，转移病人的注意力。效果评价：现患者疼痛缓解。P2、知识缺乏相关因素：护理目标：护理措施：1）及时了解病人的心理动态。2）向病人介绍该病治疗的特殊性及治疗方法。3）同种病人安置在同一病房。效果评价:现患者自诉焦虑症状减轻。P3、自理能力缺陷。相关因素：与下肢疼痛、牵引治疗和神经受压等因素有关预期目标：患者住院期间的基本生活需要能够得以满足，最大限度的恢复自理能力。护理措施：1）日常生活用品放在易拿之处。2）介绍床头呼叫器的使用方法。3）加强病房巡视，及时解决病人的合理需求。效果评价:患者的生活需要得到满足，自理能力恢复。>P4、舒适改变：相关因素：与神经受压和肌肉痉挛有关。预期目标：患者自诉舒适感增加。护理措施：1）给予腰椎牵引。2）腰椎按摩，在患者脊柱两测膀胱经及臀部和下肢后外侧使滚按柔手法，改善血液循环，缓解腰背肌痉挛，促进炎症吸收，用拇指或肘尖点压腰阳关、肾盂、欢跳、承扶、委中、阿是穴，以解痉止痛。3）卧硬板床，急性期绝对卧床休息。4）下床活动时佩戴腰围。效果评价:患者自诉舒适感增加。张月萍：通过一系列的治疗及相应护理措施后，患者生命体征平稳，腰腿疼痛明...
