腰椎间盘突出症住院病历模板VIP免费

2016-02-03-11：00首次病程录总页序：|患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三|天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。I病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2•本次发病前有i长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转|侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，]脉沉细。3、查体：°CP80次/分R19次/分BP160/70mmHg,神志清楚，|痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋]巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺|未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未i闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压I痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS（—）。4、专科情|况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+）|叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左40。，右70。，加强试|验左（+）,屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,]左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。6、辅助检查：腰|椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。一]中医诊断：腰痹|肝肾亏虚|辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；|临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰I受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合|舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以I濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。|类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为|主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。|西医诊断：1、腰椎间盘突出症j诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左总页序：旁压痛（+）,叩击痛（+）并向左下肢放射，直腿抬高试验左400,右I''|腱反射(+),左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。3、|辅助检查：腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。i鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，|无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT；I可以鉴别。I诊疗计划：—|1、推拿科护理常规；]2、二级护理;|3、卧硬板床休息;i4、进一步完善相关检查；!5、避风寒，慎劳累，畅情志;|6、治宜补养肝肾，舒经通络；—|手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二|次；灸法：每日二次。推拿手法：一扌旨禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、|拔伸法、抖法、擦法等手法。|取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、|委中、承山、昆仑、阿是穴等。|7、中药汤剂补养肝肾，舒经通络：I方剂右归丸加减:熟地10g山药10g山茱萸10g枸杞子10g菟丝子lOg鹿角霜10g杜仲10g肉桂4g当归10g制附子先煎4g甘草4gI上方加水煎两次，每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。签名:I2016-02-04-9：00随许红梅主治医师查房记录总页序：-今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后旨出，患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。|舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5总页序：I患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床总页序：I患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床总页序：|牛膝20g当归10g制附子先煎4g甘草4g|水煎服，一日一剂，早晚分服（02月08日一02月09日）X2付。|签名：一I2016-02-11一9：00|今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛明显改善。转侧仍不利，i俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉|细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限丄4-L5棘间及左旁压痛（士）]叩击痛（士）并向左下肢放射，直腿抬高试验左500,右700,加强试|验左（士）屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（士）I左小腿后侧...