1第四章医疗质量安全管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料准备考评办法主责部门4．27．1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。4.27.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。（牵头科室：医务部【Ｃ】1．设置病案科2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4．配设计算机系统等相应的设施、设备。科。C1、设置病案科的文件C2、病案室工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限）C3病案室负责人及工作人员职称证书C4、病案室计算机硬件与病案管理软件系统【查阅资料】（时限未1个1年度）1.查看医院设置病案科室的文件。2.病案科室工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限）,非相关专业的人员<50%。3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。4.病案科室之人具有相关专业的高级职称。院务部、人力资源部、网络中心;【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求1.负责人职称证书。2.病案室工作人员一览表及职称证书。【现场核查】核对病案科室主任和在岗人员的资质，符合相关规定并形成人才梯队。人力资源部【Ａ】符合“Ｂ”，1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。A1.病案室负责人及工作人员证书。A2.病案室工作人员一览表。【现场核查】核对病案科室在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%；人力资源部2病案科）2．非相关专业的人员应不高于20%。4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。2．有病案工作流程。3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。C-1.(1)病案室工作人员职责。(2)病案工作制度及规范。C-2.病历上交流程。C-3.相关培训资料。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的病案科室工作制度、规范、工作流程。2.医院制定的病案科室各岗位工作职责。2.相关培训资料。医务部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。2．有参加病案专业继续教育的记录。3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施B-1.病案室人员培训规划B-2.培训及学习记录（法律法规、本岗位职责）B-3.病案室对制度和流程落实情况检查记录。【访谈调查】询问2名工作人员，了解其对本岗位职能和相关法律、法规知识的知晓度，知晓率100%。【现场核查】1.核查病案科室对制度和流程的落实情况进行检查的状况。2.核查继续教育手册记录。科教部【Ａ】符合“B”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。A-1.病案室人员培训规划及学习记录A-2.教育培训部门检查记录及问题追踪评估记录。【跟踪核查】从职能部门及医院教育培训管理部门的检查记录中抽取对科室检查中发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施、对整改成效的追踪评估记录。科教部34.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。4.27.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。3．住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。C-1.病历书写基本规范C-2.病案信息统计查询C-3.职能部门对门诊病历书写质量检查记录。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院制定的病案书写基本规范。2.从医院信息系统中能查到每一位来...
