CKD-MBD慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常VIP专享VIP免费

25/2/4慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常•CKD-MBD概念及由来•CKD-MBD发生机制及生化学异常•CKD-MBD骨病•CKD-MBD的血管钙化•CKD-MBD的诊断•CKD-MBD的临床表现•CKD-MBD的治疗25/2/4传统用语：“肾性骨病”“肾性骨营养不良”不足：未能完全包括广义的骨和矿物质代谢紊乱，现将肾性骨营养不良定义为与CKD相关的骨骼病变统一用语：“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”意义：是对患者病情的总体评价，是范围更广的临床综合征从KDOQIKDIGO概念的变迁25/2/4•CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的异常。3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.25/2/4骨病生化异常钙化慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常临床综合征钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、骨矿化、骨容量、骨胳线性生长或骨强度异常血管或其他软组织25/2/4Type*生化指标异常骨病血管或其他组织钙化L+--LB++-LC+-+LBC+++KidneyInternationalJune2006CKD-MBD的分类*L=生化指标异常(钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、维生素D代谢);B=骨病(骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常);C=血管或软组织钙化.25/2/4慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常•CKD-MBD概念及由来•CKD-MBD发生机制及生化学异常•CKD-MBD骨病•CKD-MBD的血管钙化•CKD-MBD的诊断•CKD-MBD的临床表现•CKD-MBD的治疗25/2/4体内钙磷代谢的失衡机制促进骨中钙和磷释放入血甲状旁腺激素(PTH)维生素D血清磷浓度持续升高，钙浓度降低排磷减少钙的重吸收减少钙磷吸收减少骨中钙和磷释放入血1.GoodmanWG.MedClinNorthAm2005;89:631-647.2.LevineMA.EndocrDev2003;6:14-33.3.MoeS,etal.KidneyInt2006;69:1945-1953.活化减少抑制减少无应答或应答减少持续刺激PTH分泌肾调节功能降低1，25-二羟维生素D3生成减少肾功能损伤CKD-MBD发病机制这种疾病的病理生理机制复杂，涉及一系列在肾、骨、肠道和脉管系统之间的反馈回路。主要目的是维持钙磷平衡，并且经常需要以系统的其他成分异常为代价。25/2/4概述•磷酸盐潴留和继发性甲状旁腺功能亢进是CKD-MBD特征性生化异常的基础。25/2/4CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢GFR（ml/min/1.73m2）≥9089-6059-3029-15<15磷代谢紊乱磷潴留---------------高磷血症-------------继发甲旁亢PTH可能↑--------------PTH升高-------------1,25（OH）2D3可能降低-----------------降低-----------------钙代谢紊乱可能低钙血症低钙血症——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，200225/2/4CKD-MBD生物化学改变之一磷代谢25/2/4正常磷代谢•正常成人体内磷储备为400-800g85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在14%在细胞内存在1%存在于细胞外血磷正常值范围，（0.97-1.61mmol/L)。婴儿磷水平最高，年龄增长血磷水平逐渐下降，至成年后稳定。血液中磷200mg左右25/2/4磷的摄入•磷几乎存在于所有食物中。以美国饮食为例，平均每日饮食中含有磷酸盐1000~1400mg•食物当中只有60%~70%的磷被吸收，每日800mg左右，即每周约有5000mg的磷进入到细胞外液中。25/2/4磷的排泄•几乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由粪便排出。•绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过，约80~95%会被近曲小管重吸收，这里是肾脏磷排泄的最基本的调节点，其余5~15%在远曲小管重吸收。•当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加。25/2/4葡萄糖、氨基酸H25/2/4慢性肾脏病磷代谢异常•当肾小球滤过率下降至50~60ml/min/1.73m2时，肾脏对磷的清除功能开始下降,PTH浓度增加最先变得明显。•当GFR在50和30ml/min/1.73m2之间维持血磷水平正常（尽管可能在上升过程中）是以持续增高的PTH水平为代价的。25/2/4高磷血症及其调节血磷升高1α羟化酶活性PTHFGF-231,25(OH)2D降低减少肾磷酸盐重吸收，排出增加GFR下降血钙降低软组织钙化危险增加PTH进行性肾功能障碍导致骨化三醇降低和高磷血症，这两者都导致低钙血症。这些异常通过不同的机制直接导致PTH浓度升高...