四步法」诊断低钠血症(下篇)低钠血症诊断四步法:1. 第一步看血浆渗透压:血浆渗透压正常见于假性低钠血症,常见的疾病如多发性骨髓瘤导致的高球蛋白血症,严重高甘油三酯血症等;增高则提示血中含有高渗性物质如高血糖等。而降低是最常见的变化,且一旦确认后需走下一步。2. 第二步进行容量评估:非常关键。查体时明确血压的高低,观察皮肤弹性及外周水肿情况,检测 HCT 和 BUN/scr 水平。部分病人的判断难度较大,可结合病史并对上述指标进行动态观察,或进一步查中心静脉压。3. 第三步看尿钠水平:与容量结合后判断,具体见上图。需要说明的是:《kidney》等中将它的截断值设在 30mmol/L,其他文献对此亦有轻微出入。4. 第四步看尿渗透压(补充):以 100mOsm/kg.H2O 为界,降低见于原发性烦渴、盐摄入不足、嗜酒等,增高见于SIADH、急性肾前性肾衰竭、脑耗盐综合征、肝硬化等大部分病。实例 4患者女性,56 岁,因“发热、咳嗽 5 天,精神淡漠半小时”入院。查体:BP146/78mmHg,T38.7°C,双肺呼吸音增粗,左下肺可闻及湿罗音。双下肢无浮肿。测血钠 128mmol/L,随机血糖 26.8mmol/L。血浆渗透压 310mOsm/kg•H2O。肺部CT 提示左下肺炎症。分析思路:患者血浆渗透压〉295mOsm/kg•H2O,存在高渗性低钠血症,结合病史和血糖水平,判断高血糖引起的低钠血症。小结:1. 血糖每升高 5.6mmol/L,血钠降低约 1.6mmol/L;2. 当第一步分析结果为非低渗透压性低钠血症时,之后三步可省略;3. 高渗透性低钠血症除血糖升高外,使用造影剂、甘露醇等也可诱发。实例 5患者男,62 岁,因“乏力、尿少 10 天”入院。患者 10 天前上感后自行服用某抗生素后感乏力,尿量逐渐减少至每日不足400ml。既往史:慢性乙肝,乙肝后肝硬化 5 年,无其他慢性病史。查体:BP148/88mmHg,慢性病容,颜面、四肢轻度水肿,腹部膨隆,移动性浊音阳性。查血:钠:127.3mmol/L,HCT0.32,肌酐 265.1umol/L,尿素氮7.3mmol/L,血浆渗透压 274mOsm/kg.H2O,尿:尿钠8mmol/L,尿渗透压 380mOsm/kg.H2O。甲状腺功能、血皮质醇正常。分析思路:1. 第一步(血浆渗透压):血浆渗透压 V280mOsm/kg•H2O,存在低渗性低钠血症,排除假性低钠血症和高渗性低钠血症2. 第二步(容量判断):患者血压 148/88mmHg,四肢水肿、移动性浊音阳性,HCT 和 BUN/scr(6.8)下降,考虑存在高容状态。3. 第三步(尿钠水平):尿钠 V20mmol/L,不存在肾性失钠。4. 第...