四步法」诊断低钠血症（下篇）低钠血症诊断四步法：1. 第一步看血浆渗透压：血浆渗透压正常见于假性低钠血症，常见的疾病如多发性骨髓瘤导致的高球蛋白血症，严重高甘油三酯血症等；增高则提示血中含有高渗性物质如高血糖等。而降低是最常见的变化，且一旦确认后需走下一步。2. 第二步进行容量评估：非常关键。查体时明确血压的高低，观察皮肤弹性及外周水肿情况，检测 HCT 和 BUN/scr 水平。部分病人的判断难度较大，可结合病史并对上述指标进行动态观察，或进一步查中心静脉压。3. 第三步看尿钠水平：与容量结合后判断，具体见上图。需要说明的是：《kidney》等中将它的截断值设在 30mmol/L,其他文献对此亦有轻微出入。4. 第四步看尿渗透压（补充）：以 100mOsm/kg.H2O 为界，降低见于原发性烦渴、盐摄入不足、嗜酒等，增高见于SIADH、急性肾前性肾衰竭、脑耗盐综合征、肝硬化等大部分病。实例 4患者女性，56 岁，因“发热、咳嗽 5 天，精神淡漠半小时”入院。查体：BP146/78mmHg，T38.7°C，双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及湿罗音。双下肢无浮肿。测血钠 128mmol/L，随机血糖 26.8mmol/L。血浆渗透压 310mOsm/kg•H2O。肺部CT 提示左下肺炎症。分析思路：患者血浆渗透压〉295mOsm/kg•H2O,存在高渗性低钠血症，结合病史和血糖水平，判断高血糖引起的低钠血症。小结：1. 血糖每升高 5.6mmol/L,血钠降低约 1.6mmol/L；2. 当第一步分析结果为非低渗透压性低钠血症时,之后三步可省略；3. 高渗透性低钠血症除血糖升高外,使用造影剂、甘露醇等也可诱发。实例 5患者男,62 岁,因“乏力、尿少 10 天”入院。患者 10 天前上感后自行服用某抗生素后感乏力,尿量逐渐减少至每日不足400ml。既往史：慢性乙肝，乙肝后肝硬化 5 年，无其他慢性病史。查体：BP148/88mmHg，慢性病容，颜面、四肢轻度水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。查血：钠：127.3mmol/L，HCT0.32，肌酐 265.1umol/L，尿素氮7.3mmol/L，血浆渗透压 274mOsm/kg.H2O，尿：尿钠8mmol/L，尿渗透压 380mOsm/kg.H2O。甲状腺功能、血皮质醇正常。分析思路：1. 第一步（血浆渗透压）：血浆渗透压 V280mOsm/kg•H2O,存在低渗性低钠血症，排除假性低钠血症和高渗性低钠血症2. 第二步（容量判断）：患者血压 148/88mmHg,四肢水肿、移动性浊音阳性，HCT 和 BUN/scr（6.8）下降，考虑存在高容状态。3. 第三步（尿钠水平）：尿钠 V20mmol/L，不存在肾性失钠。4. 第...
