宁波市既有多层住宅加装电梯申请表（参考）项目名称项目地址申请人 ( 单位 ) 手机电话邮编填报日期年月日宁波市物业和住房维修资金管理中心说明一、在填写本表前，请仔细阅读《宁波市既有多层住宅增设电梯联合审批办理指南》
二、除图纸外，提交材料的装订规格，应当按照A4 纸的规格
三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的蓝、黑墨水，字迹要清楚，文面要整洁
四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去
“联系人 ”填写管事的联络人，“联系电话 ”填写固话、手机号码
五、表格中的“□”表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√
六、提交的证件为复印件的，在申报时应携带证件的原件，经窗口核实确认后原件退还
1、电 梯 加 装 申 请 表（参考）填表人： _________ 联系方式：加装电梯房屋以 （幢单元） 为单位 （请打单选）街道（乡、镇）所在社区小区名称所在单元号（多个单元号用分号隔开）幢或单元总户数同意加装电梯户数房屋交付日期房屋层数房屋是否列入负面清单预加装电梯品牌预加装电梯台数加装电梯房屋所在面工程预算总金额加装电梯类型（请打单选）业主申报加装租赁加装是否采用项目总承包（ EPC）模式项目总承包（ EPC）单位名称EPC承包企业法人EPC承包项目经理姓名EPC承包企业项目经理联系地址EPC承包企业项目经理联系电话现设计单位名称现设计单位资质原房屋设计单位名称原房屋设计单位资质土建施工单位名称土建施工单位资质电梯企业名称电梯企业电梯制造资质电梯企业电梯安装改造维修资质监理单位名称监理单位资质所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□ 1
电梯加装协议书；□ 2
电梯加装设计方案、设计图纸（设计结构图、设计总平面图、设计各层平面及立面效果设计图）及电梯加装可行性报告，设计文件含电子版光盘；□ 3
设计单位营业执照、资质证明复印件（加盖单位公章）；□ 4
