医疗机构 _________________________ （组织机构代码：_____________）医疗付费方式：□山 东 省 住 院 病 案 首 页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别出生日期年月日年龄 ___岁国籍（年龄不足1 周岁的）年龄 ____月新生儿出生体重______克新生儿入院体重______克出生地省（自治区 / 直辖市）市（地区 / 州）县（区）籍贯省（自治区 / 直辖市）市（地区 / 州） 民族身份证件类别证件号职业婚姻现住址省（自治区 / 直辖市）市（地区 / 州）县（区）电话邮编户口地址省（自治区 / 直辖市）市（地区 / 州）县（区）邮编工作单位及地址省（自治区 / 直辖市）市（地区 / 州）县（区）单位电话邮编联系人姓名关系地址省（自治区 / 直辖市）市（地区 / 州）县（区）电话入院途径□ 1.急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入，转诊医疗机构名称 9. 其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情： 1. 有 2. 临床未确定 3. 情况不明 4. 无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号 ICD-0-3最高诊断依据药物过敏□ 1. 无 2. 有，过敏药物：死亡患者尸检□1. 是 2. 否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6. 未查 Rh □ 1. 阴 2. 阳 3. 不详 4. 未查护理级别： 1. 特级护理天 2. Ⅰ级护理天 3. Ⅱ级护理天 4. Ⅲ级护理天科主任医疗组长主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1. 甲 2. 乙 3. 丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术及操作名称手术级别手术类型手术及操作人员切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助/ / / / / / / / 临床路径：入径情况□ 1. 是 2. 否完成情况□ 1. 完成 2. 退出变异情况□ 1. 有 2. 无离院方式□ 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区服务机构/ 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院31 天内再住院计划□ 1. 无 2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟（凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”）住院费用（元）：总费用（自付金额：...
