. - . 可修编. 护 理 整 体 病 历 中医药高等专科学校 悦琪 . - . 可修编. 患者入院护理评估单 ：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染 入院日期、时间：2021-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40 年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102 次/分呼吸：22 次/分血压：132/70mmHg 体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失〔2 分〕潮湿：潮湿〔2 分〕 活动方式：卧床不起〔1 分〕活动能力：完全不能移动〔1 分〕 营养：缺乏〔2 分〕摩擦力/剪切力：已存在问题〔1 分〕 总评分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查工程： □年龄＞75 或小于5 岁〔1 分〕□意识障碍〔2 分〕 □老年痴呆〔1 分〕□智力障碍〔1 分〕 □躁动、躁狂〔2 分〕□眩晕、头晕、乏力〔2 分〕 □体位性低血压〔1 分〕□视力退化〔1 分〕 □听力退化〔1 分〕□尿频尿急〔1 分〕 □腹泻〔1 分〕□使用助步器〔2 分〕 □关节僵硬变形〔1 分〕□行动不便、步行不稳〔2 分〕 □肌力下降〔2 分〕□瘫痪〔1 分〕 □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床〔1 分〕 □使用降压〔各1 分〕√□ICU〔＞4 分〕 . - . 可修编. 总分＞=4 分或ICU 患者提示为高危人群总评分： 4 分 对疾病的认识：认识 照顾者对疾病的认识：根本了解 入院宣教：已完成 方法：讲解 宣教对象：配偶 承受能力：能承受 主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。 2.合理输液，严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅，预防非方案性拔管。 4.严格执行手卫生。 评估人：悦琪 2021 年8 月12 日 . - . 可修编. 入院记录 ：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 ：于东和职业：离休 性别：男工作单位：区妇保医院 年龄：84 岁住址：上顿路龙...
