soap 病历书写范文住院病历书写（胆囊炎）主诉：右上腹痛 1 天伴呕吐现病史：患者入院前 1 天因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈阵发性，有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背部放射痛，无发热寒战，无腹泻，无自觉面目黄染，无尿色加深，患者于我院急症查腹部超声示：胆囊炎，胆囊多发性结石，于急症给以抗炎解痉保守治疗 2 小时后效果不佳，为进一步治疗收入病房。患者发病来精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显下降。专科体检：神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜，巩膜未见明显黄染，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，HR80bpm，律齐，腹平软，右上腹有轻压痛，余腹无压痛，无肌卫反跳痛，Murphy 征（+/-），肝肾区无叩击痛，双下肢不肿，NS（-）。初步诊断：急性胆囊炎，胆囊多发性结石口干、消瘦 X 月患者自 XX 月以来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降 XX 公斤，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，近日体检查血糖升高，达 XXmmol/L，为求进一步诊疗，故来我院。SimpleObjectAessProtocol中文：简单对象访问协议。不好意思，我不知道你的领域，如果是医学方面的话，解释如下：SOAP 病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式。SOAP 药历，S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。病历：医疗部门记载病情，诊断和处理方法的记录，每个病人一份。病例：某种疾病的例子。某个人或生物患过某种疾病就是这种疾病的病例。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。较为简洁明了，只描述重点。住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。在诊疗过程中还包含有病程纪录（指继住院志后...
