+康复目的+服务人员+康复目标+服务内容帮助患者回归家庭、社会改善患者社会功能医院康复社区康复精神卫生医疗机构承担，药物治疗同时制定康复计划民政、残联等设立的社区康复机构承担——日间康复中心、中途宿舍、职业康复机构等有机衔接康复团队服务人员医院康复团队•主要针对住院患者提供服务•为社区康复机构工作人员提供技术指导和培训社区康复服务主要提供者由专业技术人员进行指导康复服务人员与患者及家属共同制定个体化康复计划鼓励具备条件的地区开展个案管理+目的–教育患者正确认识疾病，遵医嘱按时按量服药+内容–药物治疗重要性和复发严重性教育–熟悉所服药物名称、剂量与方法–了解药物不良反应–了解向医师求助的方法住院患者：医护人员指导进行模拟训练，学会自觉遵医嘱服药居家患者：社区精防人员指导和家属帮助下开展训练，逐步提高服药依从性，能按时复诊和取药，坚持按医嘱服药+目的–预防复发+方式–专题讲座–一对一指导+内容–掌握复发先兆表现–如何寻求帮助•连续失眠1周•食欲减退•烦躁不安•敏感多疑•遇小事易发脾气•不愿与人沟通•不愿按时服药•近期重大应激事件难以应对•……患者和家属及时与精防人员联系，尽早至精神卫生医疗机构就诊平稳后发生变化+目的–提高躯体健康水平+内容–制定个体化躯体管理计划对药物不良反应采取针对性干预措施，提升服药依从性对超重者制定训练计划，控制体重……•患者活动减少、体能下降、体重增加等情况多见；•精神疾病患者常共病高血压、糖尿病、高血脂等躯体疾病；•精神科药物可能影响躯体疾病，躯体疾病也可能会影响药物不良反应；•精神分裂症患者预期寿命较普通人群短15-20年，与躯体疾病有关。重视躯体健康管理+目的–提高患者独立生活能力+方式–模拟训练与日常实践相结合，家属参与和督促+内容–个人生活能力+家庭生活技能个人卫生、规律作息、家务劳动、乘坐交通工具、购物、女性患者月经料理等履行相应家庭职责：与家人一起吃饭、聊天、看电视，参与家庭事情讨论，关心和支持家人等+目的提高主动与人交往及参加社会活动的能力方式角色扮演等模拟训练，个别或小组形式+内容主动问候，聊天，接打电话，遵守约会时间，合理安排闲暇时间，处理生活矛盾，学会如何面试，合理表达自己的意见或要求等+目的–提高学习和劳动能力+方式–角色扮演等模拟训练+内容–住院患者：以工作适应性训练为主–居家患者：在康复机构中以模拟形式开展职业技能训练有条件地区：在保护性和过渡性就业场所中开展针对性循序渐进的实践训练+了解患者病情、经济状况和心理社会功能特点与需求+全面评估患者精神症状、功能损害或面临的主要问题+针对性制定阶段性康复方案及生活职业能力康复措施并实施+目的：使疾病得到持续有效治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，重返社会生活服务对象：所有有需求的患者资源不足时，优先考虑•病情基本稳定患者：改善精神症状，提高服药依从性，降低危险行为发生•新出院患者：稳定精神症状、加强疾病认识、提高主动服药能力、预防复发•慢性衰退患者：生活技能和劳动能力的康复+共同组建个案管理团队–基层医疗卫生机构–精神卫生医疗机构+指定1名个案管理员–个案管理团队成员–负责个体服务计划实施多学科团队分工合作，多层面治疗康复服务阅读病历，会谈转介人员，与患者及家属约定时间首次会谈了解求助意愿，简单评估问题，澄清期望（服务范围、共同努力等）收集患者个人基本信息、病情、家庭及社会情况等资料前期准备评估现况相互介绍、会谈目的、十大领域系统评估明确问题排优先次序，确定主要问题及期待结果，≤3个确定目标总目标+阶段目标，通俗易懂，与能力一致制定指标客观，具体、可测量、可达到、相关、及时达标策略切实可行，愿意采纳；医疗+生活职业能力明确责任患者、家属和个案管理员是团队，三者协商检查进度每1-4周召开个案管理团队例会，评估指标完成情况和存在问题，每半年全面评估计划，制定下一步计划十大领域1现况评估，明确问题2确定目标，制定指标3采取策略4责任人5完成时间1精神健康2躯体健康3日常生活4社会关系5工作学习6风险评估7经济领域8居...
