托幼机构保健服务许可申请书2 3 4 申请单位园所性质事业、企业集体、个人、其他单位负责人园所类别一级、二级、三级其他法定代表人制式寄宿制（全托）、全日制（日托）单位地址班型大班、中班、小班、混合班联系电话固定资产职工人数使用面积教师人数操场面积从事卫生保健技术人员数保健室使用面积拟招收儿童数隔离室使用面积原卫生厨房使用5 保健合格证号面积申请许可项目儿童卫生保健技术服务申报材料：份保密要求：收到日期：编号材料名称页数1 托幼机构卫生保健技术服务许可书面申请2 符合教委缺乏幽默机构设置规划、同意筹建的批件3 托幼机构平面布局简图4 有关保健医师的《托幼机构卫生保健人员技术考核合格证》 及学历证书 <毕业证 >或人事部门承认的同等学历证明5 托幼机构各项规章管理制度6 卫生消毒制度7 保健室基本设备、医疗用品、常用药品一览表8 从业人员一览表9 从业人员健康证明书10 其他6 7 一、托幼机构从业人员一览表姓名所在岗位学历毕业学校所学专业技术职务从事本专业年限从事卫生工作年限从事教育工作年限健康证号8 二、托幼机构保健室设备标准一般设备体检设备消毒设备常规医疗用品常用药品名称数量使用状态名称数量使用状态名称数量使用状态名称数量使用状态名称数量使用状态桌椅杠杆式体重秤高压消毒锅针、镊子、剪子外用药9 药品柜灯光视力箱紫外线灯弯盘等眼科保健资料柜对数视力表常用消毒液听诊器耳鼻喉科流动水洗手盆身高坐高计血压计皮肤科诊察床卧式身长计体温计其他电冰箱手电筒压舌板敷料软皮尺10 11 卫生监督所母婴保健监督员审查意见监督员章年月日卫生监督所母婴保健监督科科长意见科长章年月日卫生监督所卫生监12 主管所长意见主管所长章年月日督所所长意见所长章年月日卫生行政部门主管处室意见年月日卫生行政部门意见负责人章（公章）年月日13 许可证号及有效期限批准文号：许可证号：有效期限：年月日至年月日止发证日期：年月日备注
