表一、居民健康档案核查表 1
在真实档案中进行规范性核查
抽查20 份档案，其中10 份重点人群采用面对面核查，10 份普通人群电话核查；不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范
建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分
重点人群失访档案数≥15 份，普通人群≥30 份,假档≥3 份时终止本项目考核，档案合格率判断为0 分
问卷序号 回答 1 基础资料 1
1 居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村） — 1
2 电子档案编号 性别 ①男 ②女 1
3 姓名 访谈对象类型：① 高血压 ②糖尿病 ③ 老年人 ④ 普通人群 1
4 联系方式： ①面对面核查 ②电话核查 1
5 实足年龄（岁）： 档案类型：①纸质档案 ②电子档案 2 居民健康档案联系情况 2
1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（没人接听/联系上不接受访谈） ④未联系上（电话不存在/错号/停机）（结束问卷，作为失访） 2
2 您个人/核查对象有居民健康档案吗
①有健康档案 ②记不清或不了 解 （询 问是 否 进行过 体 检 或随 访）③没有健康档案（询 问是 否 进行过 体 检 或随 访，通过 回答进行判定） 2
3 居民健康档案是 否 失访 ①失访（结束问卷） ②不失访（转 入真实性核查） 3 居民健康档案真实性核查 3
1 与健康档案中的各 项记录 有2 项不符 即 为不真实、重点人群身 份证 号不符 即 为不真实 ①家庭 住址 或电话 ②身 份证 号码 ③现 存主 要 健康问题 （a 无 b 有） 3
2 基层 医 疗 卫 生 机构 为您做 了 体 检 或随 访或者有医 生 到 家里 为您体 检 或随 访过 吗
①体 检 过 ②没有体 检 或随访③记不清（失访，结束问卷）④（未做 过 体 检 或随 访而 有记录 即 为不真实）
