下载后可任意编辑银川市城镇居民基本医疗保险门诊大病就诊服务协议书甲方（参保居民门诊大病患者）：乙方（就诊医疗机构）： 根据《银川市城镇居民基本医疗保险门诊大病管理办法》规定，甲方自愿选择乙方为其提供门诊大病就诊服务。为法律规范就诊秩序，确保诊疗服务质量，经双方协商，达成如下协议：一、协议事项 乙方同意为甲方提供_______□ □ □ □ □ □______(填写确认的病种)门诊大病就诊服务。二、服务时间 自____年____月____日起至____年_____月____日止三、甲乙双方的权利和义务（一）甲方应根据城镇居民基本医疗保险政策规定，申请办理门诊大病就诊资格，领取《门诊大病处方本》后进行门诊大病诊疗。（二）甲方就诊时，应向乙方提供本人身份证、医保卡、《门诊大病处方本》，并遵守乙方的就诊规章制度。（三）甲方应遵照乙方的合理诊疗意见，配合乙方诊疗所患门诊大病。（四）乙方应严格执行门诊大病诊断技术标准、诊疗项目和用药范围，根据“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，为乙方提供门诊大病诊疗服务。乙方违规诊疗产生的费用，由乙方承担，医疗保险基金不予支付。（五）乙方应尊重甲方门诊大病就诊选择权，负责为甲方提供门诊大病就诊登记、信息上报（报医保中心）等工作。（六）乙方应无偿提供相关科室和专家信息，并保证各类信息的真实性。（七）乙方应合理诊治甲方所患门诊大病，并保证乙方病理指标控制在相关医学规定的合理范围内。四、其他事宜（一）甲乙双方签订服务协议后，如甲方对乙方服务不满意，需变更就诊定点医疗机构的，甲方应在每年 12 月 1 日至 31 日，重新选定定点医疗机构并与其签订服务协议。新协议签订后，原协议自行终止。（二）协议期间，如违反协议，责任由违约方承担。（三）服务协议期满，双方可续签协议，甲方未在规定时间内续签或新签协议，次年不得享受门诊大病待遇。 本协议经甲乙双方签字后生效。本协议一式二份，甲乙双方各执一份。 甲方： 乙方（医保办签章）： 联系电话： 联系电话： 年 月 日 协 议 续 签 自____年___月____日 起 至____年____月___日止（内容同上）。 甲方： 乙方（医保办签章）： 下载后可任意编辑 年 月 日
