下载后可任意编辑出院病历质量检查质控标准出院病历质量检查质控标准 十、出院病历质量检查质控标准 项目编号项目分值基本要求内容编号缺陷内容扣分标准 01 病案首页：10 分准确填写首页各项，不能有空项 01 首项医疗信息未填写 502 传染病漏报 503 缺科主任或副主任医师以上人员签名 304 缺主治医师签名 205 缺住院医师签名 206门（急）诊诊断未填写 107 入院诊断未填写 208 入院诊断填写有缺陷 0
5/项 09出院诊断未填写 210 出院诊断填写有缺陷 0
5/项 11 院内感染栏未填写 212 手术操作名称未填写 213 手术操作名称填写有缺陷 0
5/项 14 有病理报告，病理诊断未填写 115 病理诊断填写有缺陷 0
516 药物过敏栏空白或填写错误 217 除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷 0
2/项 02 入院记录：20 分 1、在 24 小时内由住院医师完成 2、一般项目填写齐全 3、主诉体现症状+部位+时间；能导出第一诊断 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；有鉴别诊断资料 5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全 6、体格检查项目齐全；要求全面系统地进行记录 7、有专科或重点检查 01 缺入院记录（实习医师代写，无住院医师修改签字视为缺入院记录）1002 未在患者入院 24 小时内完成入院记录 503 未按规定书写再次或多次入院记录 104 患者一般项目填写不全 0
2/项 05 缺主诉 506 主诉描述有缺陷 207 缺现病史 508 主诉与现病史不符 209 现病史发病原因描述不清 110现病史主要疾病进展变化过程描述不清 211 缺与本次入院有关的重要阴性症状记录 212 发病后诊治情况记述不清 113 症状描述不全(如痛苦五要素)114 缺既往史
