下载后可任意编辑病历质控标准病历质控标准 长安医院病历质控标准更改说明 长安医院与 20XX 年 8 月 6 日制定出我院的《住院病历评价标准》，已经执行了一年，对提高我院的病历书写法律规范有很大的帮助
但是 20XX 年 7月 5 日西安市卫生局对我院进行 20XX 年卫生局医疗质量中期医疗质量检查时，提出我院现使用的《住院病历评价标准》与西安市卫生局的要求标准不一致，经医务部领导指示，病案室通过多方咨询和网络查询《三级综合医院评审标准实施指南》，制定出我院新的病历评价标准： 1、《住院病历质量评价表》 2、《病历重大缺陷推断（丙级）40 条》 3、《长安医院环节（运行）病历质控标准》 新的病历质控标准比我院以前使用的标准更加精细化，对病历首页的填写 、病程记录、对知情告知书、手术护理麻醉资料等的要求更高
希望大家仔细学习，领悟精神，从现在开始用新《标准》要求，使我院的病历书写质量达到《三甲》医院的要求
新 住院病历质量评价用表 医院 科别： 病案号： 科主任 住院医师 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 病案首页 5 各项目填写完整、正确、法律规范 某项未填写、填写不法律规范、填写错误 0
5／项 1下载后可任意编辑 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不法律规范 0
5／项 主诉 2 1
简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断 主诉超过 20 个字、未导出第一诊断 1 2
主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不法律规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1
起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2
主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1
有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意
