下载后可任意编辑病历质控标准病历质控标准 长安医院病历质控标准更改说明 长安医院与 20XX 年 8 月 6 日制定出我院的《住院病历评价标准》,已经执行了一年,对提高我院的病历书写法律规范有很大的帮助。但是 20XX 年 7月 5 日西安市卫生局对我院进行 20XX 年卫生局医疗质量中期医疗质量检查时,提出我院现使用的《住院病历评价标准》与西安市卫生局的要求标准不一致,经医务部领导指示,病案室通过多方咨询和网络查询《三级综合医院评审标准实施指南》,制定出我院新的病历评价标准: 1、《住院病历质量评价表》 2、《病历重大缺陷推断(丙级)40 条》 3、《长安医院环节(运行)病历质控标准》 新的病历质控标准比我院以前使用的标准更加精细化,对病历首页的填写 、病程记录、对知情告知书、手术护理麻醉资料等的要求更高。希望大家仔细学习,领悟精神,从现在开始用新《标准》要求,使我院的病历书写质量达到《三甲》医院的要求。 新 住院病历质量评价用表 医院 科别: 病案号: 科主任 住院医师 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 病案首页 5 各项目填写完整、正确、法律规范 某项未填写、填写不法律规范、填写错误 0.5/项 1下载后可任意编辑 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不法律规范 0.5/项 主诉 2 1.简明扼要,不超过 20 个字,能导出第一诊断 主诉超过 20 个字、未导出第一诊断 1 2.主要症状(体征)及持续时间,原则上不用诊断名称代替 主诉不法律规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述;伴随病情,症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1.5 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病进展情况,入院前诊治经过及效果 疾病进展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况(饮食、睡眠、二便等) 缺一般情况描述 0.5 6.经本院“急诊”入住,有急诊诊疗重要内容简述 2下载后可任意编辑 缺或描述不准确 2 既往史 3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2.手术、外伤史,重要传染病史,输血史 缺手术史、传染病史、输血史 1/项 3.药物过...