失 语 评 定 表 (W AB) 姓 名 ： 男 /女 年 龄 ： 岁 发 病 日 期 ： 年 月 日 电 话 ： 地 址 ： 职 业 ： 文 化 程 度 (受 教 育 年 数 )： CT/MRI（ 部 位 、 性 质 、 大 小 ） ： 疾 病 诊 断 ： 语 言 诊 断 （ 严 重 程 度 ） ： 利 手 ： 左 /右 瘫 痪 侧 ： 左 /右 Brunnstrom 分 级 ： 手 上 肢 下 肢 ADL： 分 感 觉 障 碍 ： 浅 /深 左 /右 上 /下 肢 腱 反 射 ： 左 上 下 / 右 上 下 亢 /弱 病 理 反 射 ： 左 /右 +/- 吞 咽 障 碍 ： 有 /无 口 面 失 用 ： 伸 舌 、 鼓 腮 、 咧 嘴 、 振 舌 四 高 ： 压 /糖 /脂 /重 心 脏 病 烟 /酒 ： 年 检 查 日 期 ： 年 月 日 检 查 者 ： 评 定 用时 ： 分 钟 1
自 发 言 语 中 的 信 息 量 （ 共 10 分 ）、 流 畅 度 、 语 法 能 力 和 错 语 （ 共 10 分 ） 的 检 查 Ⅱ 问 题 完 成 特 征 备 注 （ 1） 你 今 天 好 吗
（ 2） 你 以前来过这里吗
（ 3） 你 叫什么名 字
（ 4） 你 住在哪里
（ 5） 你 做什么工作
（ 6） 你 为什么到这里
（ 7） 请你 告诉我，你 在这画中 看见些什么
试试用 句子说给我听 总结 信 息 量 得分 ： 流 畅 度 、 语 法 能 力 和 错 语 得分 ： 2
听理 解检 查 A
回答是非题 （ 共 60 分 ，修正仍给3 分 ） Ⅰ 问 题 、 答案、 表 达方式与评 分 3 分 问 题 正确答案 表 达方式 评 分 言 语特 征 言 语 手 头 闭眼 （ 1） 你 叫张明华吗
否 （ 2） 你 叫李飞翔吗
否 （ 3） 你 叫
