下载后可任意编辑附 件 1淄 博 市 基 本 医 疗 保 险 门 诊 统 筹 医 疗 服 务 协 议甲 方 ： 签 约 医 疗 机 构 ： ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ 乙 方 ： 参 保 人 姓 名 ： ＿ ＿ ＿＿ 身 份 证 号 码 ： ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿参 保 类 别 ： □ 在 职 职 工 □ 退 休 人 员 □ 成 年 居 民 □ 老 年 居 民 □ 学 生 儿 童 □ 大 学 生 联 系 电 话 ： ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ 家 庭 住 址 ： ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿第 一 条 为 提 高 参 保 人 的 医 疗 保 障 水 平 ，努 力 实 现 “ 人 人 享 有 基 本 医 疗 卫 生 服 务 ” 的目 标 ， 根 据 《 淄 博 市 城 镇 基 本 医 疗 保 险 普 通门 诊 统 筹 办 法 》 ， 双 方 自 愿 签 订 本 协 议 。第 二 条 乙 方 签 约 后 按 规 定 享 受 门 诊 统筹 待 遇 。 乙 方 在 甲 方 所 发 生 的 普 通 门 诊 医 疗费 ， 符 合 《 淄 博 市 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 》及 诊 疗 项 目 支 付 范 围 的 ， 参 保 人 在 一 个 医 疗下载后可任意编辑年 度 内 累 计 超 过 50 元 低 于 900 元 部 分 ， 门 诊 统筹 基 金 支 付 30% ， 剩 余 70% 由 本 人 现 金 自 付 。第 三 条 普 通 门 诊 统 筹 医 疗 年 度 签 约 有效 期 两 年 。第 四 条 根 据 门 诊 统 筹 社 区 首 诊 制 要 求 ，乙 方 患 病 应 首 先 在 甲 方 就 诊 。 就 诊 时 ， 乙 方应 携 带 本 人 社 保 卡 ， 居 民 身 份 证 。 就 诊 结 束后 ， 甲 方 将 医 疗 明 细 及 时 录 入 结 算 系 统 ， 打印 结 算 票 据 ， 乙 方 只 缴 纳 个 人 自 付 部 分 ， 并在 留 存 的 记 账 联 上 签 字 。第 五 条 甲 方 应 当 遵 循 合 理 检 查 、 合 理治 疗 、 合 理 用 药 的 原 则 ， 为 乙 方 提 供 医 疗 服务 ， 乙 方 应 自 觉 遵 守 医 疗 保 险 管 理 的 ...
