下载后可任意编辑附 件 1淄 博 市 基 本 医 疗 保 险 门 诊 统 筹 医 疗 服 务 协 议甲 方 ： 签 约 医 疗 机 构 ： ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ 乙 方 ： 参 保 人 姓 名 ： ＿ ＿ ＿＿ 身 份 证 号 码 ： ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿参 保 类 别 ： □ 在 职 职 工 □ 退 休 人 员 □ 成 年 居 民 □ 老 年 居 民 □ 学 生 儿 童 □ 大 学 生 联 系 电 话 ： ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ 家 庭 住 址 ： ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿第 一 条 为 提 高 参 保 人 的 医 疗 保 障 水 平 ，努 力 实 现 “ 人 人 享 有 基 本 医 疗 卫 生 服 务 ” 的目 标 ， 根 据 《 淄 博 市 城 镇 基 本 医 疗 保 险 普 通门 诊 统 筹 办 法 》 ， 双 方 自 愿 签 订 本 协 议
第 二 条 乙 方 签 约 后 按 规 定 享 受 门 诊 统筹 待 遇
乙 方 在 甲 方 所 发 生 的 普 通 门 诊 医 疗费 ， 符 合 《 淄 博 市 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 》及 诊 疗 项 目 支 付 范 围 的 ， 参 保 人 在 一 个 医 疗下载后可任意编辑年 度 内 累 计 超 过 50 元 低 于 900 元 部 分 ， 门 诊 统筹 基 金 支 付 30% ， 剩 余 70% 由 本 人 现 金 自 付
第 三 条 普 通 门 诊 统 筹 医 疗 年 度 签 约 有效 期 两 年
第 四 条 根 据 门 诊 统 筹 社 区 首 诊 制 要 求 ，乙 方 患 病 应 首 先 在 甲 方 就 诊
就 诊 时 ， 乙 方应 携 带 本 人 社 保 卡 ， 居 民 身 份 证
