精心整理病例一患者陈亚勤,女, 42 岁,因右侧肢体活动不利二年余收住入院,患者于 2008-11-18晚 8 点左右于跳绳时突感左侧肢体活动不利,无意识模糊, 无呕吐,恶心,后被家人送至常州市第一人民医院,CT 查示脑出血,予挂水等保守治疗,后病情平稳,回家自行康复
其间,曾于常州当地康复医院康复一月,目前患者留有右侧肢体活动不利,为进一步康复入住我科
病程中患者一般情况尚可,否认“冠心病”、“糖尿病”史,有高血压病史2 年余,平时服苯磺酸左旋氨氯地平空血压,血压控制尚可,在130/85mmHg,有继发性癫痫病史一年余,服药控制,否认药敏史
体格检查:T36
5 ℃,P72 次/分,R18 次/ 分,BP125/80mmHg,发育正常,营养中等,神志清晰,精神状况可,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,眼耳口鼻无特殊,颈转无敌抗,未及肿大甲状腺,胸廓对称无畸形,心肺无特殊,腰转无抵抗,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,肛门及外生殖器未检
专科检查,神清,听理解可,语利,对答切题,轮椅推入病房
可在一人辅助下步行,浅感觉(左侧)正常,左侧深感觉减退,左侧腱反射亢进, 左巴氏征(+),左踝阵挛(+),肌力(MMT ):左上肢:肩前屈、外展 2 级,肩后伸 0 级,肘屈 2 级,肘伸 1 级,腕伸 2 级,腕屈曲 1 级;左下肢:髋屈伸3 级,膝屈 3 级,伸 4 级,踝背伸 0级,跖屈 2 级
肌张力( mA ):左屈肘肌 1+级,左伸肘肌 1 级,左精心整理腕伸肌 1 级,左指屈肌 1+级,左小腿三头肌 1 级,关节被动活动度:左踝背伸至0 ° 时受限,坐位平衡3 级,立位平衡2 级
左侧Brunnstrom分级:Ⅲ - Ⅱ- Ⅳ
ADL(MBI):60 分(吃饭 10 分,穿衣 5 分,大小便各 10 分,上厕所 5 分,床椅转移 15 分,平平地