浙江省衢州市＊＊＊区人民医院 归档住院病历质量管理与持续改进 ( 等级医院PDCA 参考模版 ) 发 现 问 题 ： 入 院 记 录 中 诊 断 不 规 范 成 立 改 进 小 组 ： 组 长 ： a 组 员 ： b、c、d、e 现 行 的 病 历质控流程： 病 人 出 院 ↓ 主 管 医 生 完 成 病 历 书 写 ↓ 主 治 医 师 审 签 ↓ 科 主 任 审 签 ↓ 科 室 质 控 医 生 和 护 士 审 签 ↓ 送 病 案 室 ↓ 医 务 科 专 职 人 员 抽 查 ↓ 发现 问 题 →整改→无问 题 →归档 诊断不规范 人员 质控员 工作忙 整改意见得不到落实 无积极性 科主任 管理意识不强 工作忙 部分科主任管理经验不足 书写医师 基础知识不扎实 他科疾病难以诊断 部分人员责任心不强 书写规范不熟悉 不熟悉 ICD 编码 自 我 保 护 意 识不强 工作忙 环境 其他 他人影响 嘈杂 信 息 系 统故障多 办公地点拥挤 人员少 职能部门监管不到位 工作量大 存在他 科治疗 培训少 PDCA 制 定 改 进 计 划（Plan） 1、收 集 2011 年 1 月 1 日 —2011 年 4 月 30 日 归 档 病 历 关 于 诊 断 的记 录 ， 统 计 不 规 范 数 据 。 1 月 份 2 月 份 3 月 份 4 月 份 合 计 每周期平均次数 累计百分比 抽 查 归 档 病 历 数 307 239 312 295 1153 不 规 范内 容 缺 补 充 诊 断 3 2 9 16 30 7.5 37.0% 诊 断 名 称 不 规 范 1 5 13 9 28 7.0 71.6% 缺 修 正 诊 断 1 0 1 4 6 1.5 79.0% 诊 断 依 据 不 足 0 6 0 0 6 1.5 86.4% 主 诉 与 主 诊 断 不 符 2 1 0 2 5 1.25 92.6% 诊 断 符 合 情 况 错 填 1 0 2 0 3 0.75 97.5% 诊 断 顺 序 不 规 范 0 3 0 0 3 0.75 100% 合 计 8 17 25 31 81 20.25 2、改 善 诊 断 规 范 书 写 要 因 及 对 策 分 析 问题 原 因 分 析 对 策 方 案 分 数 采 纳 负 责 人 对 策 编 号 为何诊断书写不规范 基 础 知 识 不 扎 实 加 强 “三 基 三 严 ”培 训 52 √ F 1 鼓 励 在 职 继 续 教 育 46 × 对 2010 版 《 病 历书 写 基 本 规 范 》 不熟 悉 由 科 教 科 ...
