下载后可任意编辑医疗救助金申请书申请人信息• 姓名：• 性别：• 年龄：• 联系方式：• 身份证号码：• 家庭住址：医疗情况• 疾病名称：• 就诊医院名称：• 疾病诊断证明：• 医疗费用总额：• 医疗保险金额：救助申请理由我因患上上述疾病，已在就诊医院进行了治疗，医疗费用共计 xx 元，其中已经通过医疗保险报销了 xx 元。然而，由于家庭经济困难，我无法承担剩余的部分医疗费用。下载后可任意编辑此次申请救助金并不是为了解决我个人的经济困难，而是为了保证我能够继续接受治疗。如若无法继续进行治疗，则我的健康状况将大大受到威胁，甚至会危及生命。我在此诚恳地向您申请医疗救助金，希望您能够审慎考虑我的申请，并给予支持和帮助。家庭经济状况• 家庭成员人数：• 家庭年收入：• 家庭其他经济来源：申请人声明本人在此郑重声明：所提供的上述信息均为真实、准确、完整，并且不存在任何虚假陈述。如有不实之处，本人同意承担相应的法律责任。申请人签名• 申请人签名：• 日期：
